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糖尿病肾病名老中医之多年临证经验总结

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,DN中西医机理均较为复杂,而早在《黄帝内经》中就有糖尿病及其并发症的描述,属于中医“水肿”“肾劳”“虚劳”“关格”等范畴。
 
病机演变
 
糖尿病肾病前期
 
中国工程院院士仝小林认为DN前期,从络脉的病变过程来说,糖尿病早期具有络滞、络瘀、络闭(损)的病机演变发展规律。糖尿病并发症以前,体内就存在“瘕聚”,主要表现为高黏血症、微循环障碍等,这是络脉损伤的早期。
 
糖尿病肾病早期
 
DN早期,即微量蛋白尿期,尿微量白蛋白排泄率(UAE)在20~200mg/min或白蛋白排泄率在30~300mg/24h。此期进行积极中医药干预,每每能够收到满意效果,患者经过约2~3个月的治疗,UAE多能恢复正常。故认为气阴两虚是早期消渴肾病的主要证型。治宜养阴清热润燥。方以白虎人参汤加味。
 
临床肾病期
 
此期以蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降为特征,辨证多为本虚标实之证。仝小林认为糖尿病患者痰湿内蕴,继发内热,病情迁延致气阴不足为本、瘀血湿浊为标。一方面脾失健运,水湿内停,肾不主水致水湿泛滥;另一方面,脾气下陷,肾虚封藏失职致精微漏出。提出健脾益气、活血通络、塞因塞用治则,选用五苓散健脾利水、猪苓汤养阴清热利尿、真武汤温阳化湿、抵当汤化瘀通络、水陆二仙丹固涩蛋白、香砂六君子行气醒脾。
 
尿毒症期
 
此期可有尿毒症的临床表现。肾小球滤过率进行下降,持续蛋白尿,低蛋白血症,水肿,高血压。中医治疗应根据“癃闭”“呕吐”“痰饮”等,遣方用药。癃闭属湿热者,用己椒苈黄丸加减;虚寒者用真武汤加减。呕吐属湿热者,用黄连温胆汤加减;虚寒用香砂六君子汤加减。仝小林临证时指出,尿毒症期治疗上注意两点:一是重视营养不良,治疗上要开胃进食,补充营养,提高抗病能力,常用香砂六君子汤、苏连饮、黄连温胆汤、麻仁润肠丸化裁治疗。二是保持大便通畅。除用麻仁润下,大黄等导下排毒之品外,嘱病人每日顺时针按揉腹部0.5~1小时,晨起喝温水一杯,然后散步,保持晨起大便1次。
 
辨治经验
 
治疗糖尿病肾病除视病情之阶段进展,疾病之缓急轻重,标本之虚实不同,患者之体质差异等遣方用药外,亦当注意以下几点,这些亦是各名老中医之多年临证经验总结所得。
 
①补法当以平为期
 
对于糖尿病肾病,平补优于峻补,若以峻补之品,恐“闭门留寇”,治疗应遵循慢性病的治疗原则,以平为上,药用平和之何首乌、菟丝子、葫芦巴等。
 
②活血通络贯穿始终
 
仝小林根据多年临床经验认为,糖尿病肾病虽为消渴病的慢性并发症,仍离不开阴虚燥热,精血亏虚的病理基础,但其标在肾络瘀阻,选用张仲景的抵当汤化裁为络通方,由水蛭、大黄、桃仁等组成,具有活血化瘀、疏通肾络等作用,可明显减轻蛋白尿的排泄量。其实验研究也为此提供了有力证据。
 
③标本兼顾辨清主次
 
糖尿病肾病多虚实相兼,既有脏腑、气血功能不足的本虚,更有痰、浊、瘀的标实,“湿”“瘀”“毒”是贯穿始终的病理环节,治疗自当标本兼顾;糖尿病肾病晚期,诸虚渐重,脉损络瘀,湿毒停滞,补虚的基础上必须强调活血化瘀利湿之法。
 
据DN临床表现,病情由轻到重不断发展,各时期证型不同,治法方药有异。治疗时应审时度势,辨清主次,又要主次兼顾,标本相宜。(周强 甄仲 刘桂芳  中国中医科学院广安门医院  刘超 北京中医药大学)

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