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消渴2型糖尿病 治则治法处方方解

消渴为病的常法为滋阴清热,本案基于“脾主散精,为胃行其津液“的理论依据,立足于中土斡旋失司、津液转输障碍的本质病机,总以运中土、养阴液为法,使得土困得解,枢机斡旋复常,水谷精微得以化生,则血糖回降。
 
患者女,58岁,2019年6月20日初诊,主诉“发现血糖升高半月”。患者半月前测得空腹血糖及糖化血红蛋白均升高,未服降糖药,体重减轻10斤,遂寻求中医治疗。刻诊:无口干苦,无纳多、饮多,时有头晕,无天旋地转感,无头痛,近日下腹部隐痛,下肢无力感,汗出可,二便可,入睡可,梦多。舌质淡红,苔白,脉沉濡。6月4日空腹血糖12.68mmol/L;糖化血红蛋白11.1%。
 
中医诊断:消渴(土虚湿困)。
 
西医诊断:2型糖尿病。
 
病机分析:太阴之气不足,中土斡旋之力变弱,水谷入胃不能转换成人体精微,故消瘦、血糖升高;中土健运失常,痰湿从生,故见下腹部隐痛、下肢无力;浊阴上犯则头晕,扰动心神则梦多;结合舌脉,总由中土斡旋失司,津液转输障碍,浊阴不降,故宜运土燥湿。
 
治则治法:运中土,燥痰湿。
 
处方:法半夏15g,化橘红10g,天麻15g,甘草15g,白术15g,姜皮10g,茯苓15g,黄芪15g。7剂,水煎内服。
 
方解:半夏白术天麻汤加黄芪,方中半夏、白术、茯苓助运中土斡旋,燥湿化痰,其中茯苓与白术相伍,尤能治生痰之本;橘红理气化痰,使气顺则痰湿自去;姜、草调药和中。木生于水而植于土,恐土湿木郁作风,加天麻制风木之上;加黄芪运大气、厚中土。诸药合用复中气之枢轴,使清升浊降。
 
7月4日二诊:药后头晕、腹痛减轻,空腹血糖降至8.49mmol/L,糖化血红蛋白降至8.4%,仍有下肢无力感,舌质淡红,苔白,脉沉濡。患者痰湿得燥,土困得解,升降斡旋逐渐复常,继治以燮理中土,滋养阴液。处方:黄芪50g,当归15g,北沙参15g,茯苓10g,太子参15g,玉竹20g,熟地黄15g,白术15g,莲子15g,麦冬15g,泽泻15g,白扁豆10g,桑葚15g,青葙子15g,升麻6g,芡实15g,山茱萸15g,牡丹皮15g,百合15g,女贞子20g,柴胡6g,石斛18g,山药20g,西洋参10g,紫河车10g,墨旱莲10g。7剂,水煎内服。
 
方解:中气虚馁则水谷津液不能运化及转输,精微不能化生,上方服后邪既得去,乃予补中益气汤大队黄芪、白术、升麻、太子参之品大补中气,加莲子、芡实兼祛其湿;与六味地黄丸、沙参麦冬汤、二至丸合方,加百合、石斛重在滋养阴液,固其下元,免遭水浅不养龙之祸端,紫河车以阳配阴,使阴得阳长,阳得阴助。
 
患者服药后空腹血糖及糖化血红蛋白恢复正常。
 
按本案患者病发消渴,乃因中土不运,升降斡旋失司,水谷津液不能运化及转输,精微不能化生,痰湿从生又愈加困土,陷入恶性循环。故首诊投半夏白术天麻汤,运中土化痰湿以复其斡旋。待土困得解,中土升降斡旋逐渐复常,遣方重在复其津液:一则滋养,以六味地黄丸合沙参麦冬汤合二至丸专于滋养阴液以固下元;二则复其转输,以补中益气汤大补中气,促斡旋枢机进一步恢复,则水谷精微得以化生。
 
古今医家对本病的研究,多从肾虚、肺燥、胃热立论,而以滋阴清热之法治之。但临床上相当一部分患者,其燥热之象不显,临证若受缚于糖尿病阴虚火旺之论,阴阳寒热辨识不明,而轻投苦寒泄热滋阴之剂,恐反伤中土,甚则伤及下元之局。脾主散精,为胃行其津液,津液的转输障碍是糖尿病发生的关键,而根本在于三阴本气的不足,尤以中气的升降失常最为重要。《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”(徐国峰  广东省中医院)

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