马某某,男,36岁,住址:广东省汕头市潮阳区平和镇
主诉:消瘦伴左边下肢刺痛1月余
现病史:缘患者1月前呈现左边下肢刺痛,稍有口干,夜尿增多,前往当地医院就诊,查空腹血糖:12.78mmol/L,尿常规:葡萄糖:3+,尿蛋白质:+-,尿隐血:2+;血常规未见显着反常;左边下肢动静脉彩超未见显着反常;脊柱核磁共振:L3/4,L4/5,L5/S1椎间盘轻度膨出,腰椎退行性变;予格列齐特、二甲双胍、甲钴胺口服。患者返家后未准时服药,左下肢痛苦未见缓解,消瘦显着,前来我院就诊,查骨盆及髋关节DR:左髋及骨盆未见骨质反常。故于2013年9月8日初诊。
现症见:患者神清,精神稍疲倦,左边下肢刺痛,左足细微麻木感,稍有口干,无口苦,无多食易饥,无发热恶寒,无头晕头痛,无胸闷心悸胸痛,无厌恶吐逆,无腹痛腹胀,无尿急尿频尿痛,夜尿增多,纳可,眠一般,大便偏硬,舌暗,苔白厚,脉滑稍弦。
既往史:1月前当地医院就诊时测血压最高140/105mmHg,泌尿系B超示左肾结石,未体系诊治。
体格查看:四肢轻触觉、痛觉、振动觉、方位觉正常。
确诊:
中医确诊:
1.消渴(肝肾缺乏,络脉不通)
2.痹证(病)(肝肾缺乏,络脉不通)
西医确诊:
1.2型糖尿病
2.2型糖尿病性周围神经病(?)
3.高血压病(2级高危组)
4.肾结石(左肾多发)
患者下肢麻木痛苦、口干、大便硬,舌暗为瘀血内阻、肝肾阴虚的体现,应活血通络补肝肾柔筋,方用桃红四物汤加减,病变在下肢。方药如下:
玉竹30g
2013年9月13日二诊时,患者左边下肢刺痛减轻,左足细微麻木感,稍口干,余无特别不适,纳眠可,夜尿稍多,大便调。舌暗红,苔少,脉弦。辅助查看:尿红细胞位相:正形6400个/ml,变形44160个/ml,总数50560个/ml↑;自免8项未见反常。左边大腿MR:左边大腿MR未见显着反常。经医治后,患者全体情况可,继续守方医治。
【领会】