崔书克运用经方治疗眩晕案3则
崔书克教授从医20余年，经验丰富，善于运用经方治疗内科杂病，临床采用“六经辨病，方证对应”的辨证方法，以六经为纲、方证为要，先辨六经，继而方证对应，方随证立，方证一体，往往一剂知，二剂显，效如桴鼓。现将其应用经方辨证治疗眩晕的经验介绍如下，以飨读者。
患者，女，35岁，2019年5月5日就诊。主诉：间断性头晕伴右手麻木1周。现病史：患者长期伏案工作，1周前劳累后出现头晕加重，伴右手麻木，颈椎僵硬不舒，无恶心呕吐，为求中医药治疗来门诊求治。刻下症：头晕，视物旋转，右手指麻木，颈椎僵硬，强直不舒，背部第7胸椎处酸痛，口淡不渴，怕冷，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉浮。既往史：颈椎病病史3年。颈椎CT示C4～5、C5～6椎间盘突出。诊断：眩晕；桂枝加葛根汤证。处方：桂枝18g，白芍20g，炙甘草12g，煨葛根30g，蒲黄15g，木瓜15g，五灵脂15g，鸡血藤20g，生姜大枣为引。4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次。复诊：服药后头晕较前减轻，已无手麻，颈椎僵硬明显好转，背部疼痛减轻。继服上方7剂，诸症皆除。
按语：桂枝加葛根汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第14条：“太阳病，项背强者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”外邪侵袭太阳经，致经气不利，津液失于输布，经脉失于濡养，故而出现头晕、项背部肌肉强直等症，但又有恶风等表虚证，故桂枝汤稍减桂枝用量，加葛根，取其解肌发表、生津舒筋之效。桂枝加葛根汤证以“头晕，项背肌肉强直，伴发热汗出，微恶风寒等太阳表虚证”为辨证要点。吴谦在《医宗金鉴》中言：“太阳病，项背强，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。”
2 泽泻汤治疗耳石症
患者，女，52岁，2019年9月23日以“头晕10d”为主诉就诊。患者1年前因头晕就诊于当地医院，诊断为耳石症，经手法复位后头晕缓解；10d前无明显诱因再次出现头晕，本次头晕较重，不能下床，体位改变时头晕加重，天旋地转，严重时伴恶心，无呕吐。遂由家人送至县医院，再次诊断为耳石症，经手法复位、营养神经、活血化瘀等治疗后，头晕仍不减轻，不能下床行走，3d前出院，为求中医药治疗至门诊就诊。刻下症：神志清，精神差，头晕，伴恶心，面目虚浮，怕冷，时有烘热汗出，头项部发紧、有跳动感，大便稍干，小便少。舌体胖，舌质紫黯，苔白腻，舌下脉络迂曲。四诊合参辨为泽泻汤证。处方：泽泻20g，生白术30g，桂枝15g，茯苓20g，炒桃仁20g，赤芍20g，牡丹皮15g，炙甘草12g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次。二诊：患者诉服药2剂后头晕减轻，可下床活动，药尽后头晕明显减轻，小便较前增多，观其舌象，舌体减小，舌暗好转，仍有头项部发紧、跳动感。守上方加煨葛根30g，继服7剂，煎法同前。三诊：精神转佳，头晕基本缓解，头项部已无发紧，面部虚胖较前明显好转，守上方继服4剂以资巩固。
按语：本证以头眩，头重昏蒙，恶心呕吐，气短，舌体胖大，或边有齿痕，苔白滑或腻，脉弦滑为辨证要点[3]，治以健脾化饮、降逆止眩，方用泽泻汤加减治疗。本方见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”本证为饮停心下，清阳不升，浊阴上犯，阻滞清窍所致。方中重用泽泻以利水消饮，导浊阴下行；白术健脾制水，培土以断饮邪之源。两药合用，使浊阴下行，清阳上达，故冒眩自愈。本案结合舌脉，考虑血瘀较重，故以桂枝茯苓丸合用泽泻汤，方证对应，药效直达病所。
3 苓桂术甘汤证治疗梅尼埃病
患者，女，57岁，2019年8月14日以“头晕目眩5年，加重伴恶心呕吐半个月”为主诉来诊。5年前无明显诱因出现头晕，症状时轻时重，未正规治疗，近半个月症状加重，发作时自觉天旋地转，不能睁眼，甚则昏眩欲仆，伴恶心呕吐，就诊于当地医院，诊断为梅尼埃病，治疗后效果不佳，遂出院求治于中医。刻下症：头晕，伴恶心、呕吐，痰多，时有胸闷心慌，小便少，大便干结。舌体淡胖，边有齿痕，苔白润，脉沉滑。患者形体肥胖，近日听力下降。辨为苓桂术甘汤证。处方：茯苓20g，桂枝12g，生白术18g，陈皮12g，炙甘草9g。7剂，每日1剂，水煎温服。复诊：头晕明显减轻，守上方继服4剂，药尽后病愈。
按语：苓桂术甘汤证以头晕，心悸，胸满，面目虚浮，渴不欲饮为辨证要点。原方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者形体肥胖，饮食伤脾，脾运失健，水湿内停；头为诸阳之会，饮邪阻于中焦，清阳无以上荣，则见头眩，故以苓桂术甘汤温阳健脾、平冲降逆。苓桂术甘汤是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方。方中以茯苓为君，健脾渗湿、祛痰化饮，使水饮从小便而出；以桂枝为臣，温阳化气，既可温阳以化饮，又能化气以利水，且兼平冲降逆；脾虚则生湿，故佐白术健脾燥湿，助脾运化，使脾阳得温，水湿自除；以甘草益气和中为使，收饮去脾和、湿不复聚之效。四药合用，共奏健脾利湿、温阳化饮之效。方药虽简，配伍严谨，温而不热，利而不峻，确为温化痰饮之和剂。
4讨论
崔书克教授认为，经方治疗眩晕，可根据患者症状、病机、虚实寒热之性，确定疾病性质，先辨六经，继而方证对应，有是证，用是方。六经之始首辨阴阳，太阳主一身之表，为六经之藩篱，外邪侵袭，上先受之，太阳病为发病初期，以表证多见；阳明病，胃家实，若病邪侵袭阳明，邪实正盛，易从燥热而化，阳明病以里实热证多见；少阳为气机升降出入开阖之枢纽，邪犯少阳，正虚邪盛，正邪相搏于少阳，少阳病多以三焦不利、气机郁滞为特点；太阴病多因脾阳素虚，外邪直犯中焦，多以脾阳虚弱证为主；少阴病的特征是心肾虚衰、阴阳气血不足的全身虚弱性证候，有少阴热化证和少阴寒化证之分，遣方用药以病情为依据；厥阴病较为复杂，多为寒热错杂之阴证，多见于疾病后期，病入厥阴，则肝失条达，气机不利，易致阴阳失调，厥阴具有阴尽阳生、极而复返的特性。方证对应，即抓住疾病诊断要点，有是证用是方，方随证立，方证一体。若属太阳经气不利，症见头晕、项背肌肉强直，伴发热汗出，微恶风寒者，用桂枝加葛根汤；若属饮停心下，症见头眩，头重昏蒙，恶心呕吐，气短，舌体胖大，或边有齿痕者，可予泽泻汤；若痰蒙神窍，症见头晕，头重昏蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐者，方用半夏白术天麻汤加减；若属中阳不足、痰饮内停，症以头晕，心悸，胸满，面目虚浮，渴不欲饮为主者，方选苓桂术甘汤；若属膀胱蓄水证，症见头晕，身微热，汗出，烦躁，渴欲饮水，肢体浮肿者，方用五苓散加减；若症见头眩，心悸，肢体浮肿、沉重，神情倦怠，面色黧黑，方选真武汤；若症见头晕目眩，伴有腹胀、满痛拒按，大便硬结等阳明腑实者，方用大承气汤清泄邪热，荡涤燥结。此外，临床应灵活运用经方，效古方而不拘泥于古方，如仲景所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时出现，故统称为眩晕。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状[1]。《黄帝内经》认为眩晕病因与风、虚有关，其病位在脑。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”汉·张仲景提出痰饮为眩晕发病的重要因素，其在《金匮要略》中言“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，并为后世从痰饮论治眩晕提供了理论基础。《丹溪心法·头眩》中强调“无痰不作眩”，提出痰水致眩学说。明清时代对眩晕的论述日臻完善，张景岳提出了“无虚不作眩”，虞抟于《医学正传》中提出“血瘀致眩”说。眩晕病理变化分为虚实两种，虚者，肝肾亏虚，气血亏虚，清窍失养；实者，风火痰瘀扰乱清窍。治疗原则为补虚泻实，调整阴阳。
现代医学认为，眩晕的病因多种多样，甚至涉及多学科、多系统。眩晕主要分为生理性眩晕、系统性眩晕、非系统性眩晕等，多见于西医的梅尼埃病、高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等[2]，临床可结合患者症状、体征、病史及辅助检查，明确诊断后给予降压、改善循环、营养脑神经、促进脑代谢及其他对症治疗。
参考文献
[1] 周仲瑛．中医内科学[M].2版．北京：中国中医药出版社，2007:350-351.
[2]贾建平，陈生弟．神经病学[M].7版．北京：人民卫生出版社，2013:292.
[3]崔书克．经方图骥：临床路径60首[M]．郑州：郑州大学出版社，2018:6．
刘玉晔 杨莹莹 刘倩 崔书克
河南中医药大学