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桂枝加葛根汤治疗颈性眩晕 泽泻汤治耳石症 甘汤证治梅尼埃病

崔书克运用经方治疗眩晕案3则
 
经方指张仲景所著《伤寒论》与《金匮要略》中的方剂。《金匮心典·徐序》云:“唯仲景则独祖经方,而集其大成,唯此两书,真所谓经方之祖。”经方组成药味简洁,用药精准,效宏力专,疗效显著,为世代医家称赞。
 
崔书克教授从医20余年,经验丰富,善于运用经方治疗内科杂病,临床采用“六经辨病,方证对应”的辨证方法,以六经为纲、方证为要,先辨六经,继而方证对应,方随证立,方证一体,往往一剂知,二剂显,效如桴鼓。现将其应用经方辨证治疗眩晕的经验介绍如下,以飨读者。
 
1 桂枝葛根汤治疗颈性眩晕
患者,女,35岁,2019年5月5日就诊。主诉:间断性头晕伴右手麻木1周。现病史:患者长期伏案工作,1周前劳累后出现头晕加重,伴右手麻木,颈椎僵硬不舒,无恶心呕吐,为求中医药治疗来门诊求治。刻下症:头晕,视物旋转,右手指麻木,颈椎僵硬,强直不舒,背部第7胸椎处酸痛,口淡不渴,怕冷,纳眠可,二便调。舌淡,苔薄白,脉浮。既往史:颈椎病病史3年。颈椎CT示C4~5、C5~6椎间盘突出。诊断:眩晕桂枝葛根汤证。处方:桂枝18g,白芍20g,炙甘草12g,煨葛根30g,蒲黄15g,木瓜15g,五灵脂15g,鸡血藤20g,生姜大枣为引。4剂,每日1剂,水煎服,分早晚2次。复诊:服药后头晕较前减轻,已无手麻,颈椎僵硬明显好转,背部疼痛减轻。继服上方7剂,诸症皆除。
 
按语:桂枝葛根汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第14条:“太阳病,项背强者,反汗出恶风者,桂枝葛根汤主之。”外邪侵袭太阳经,致经气不利,津液失于输布,经脉失于濡养,故而出现头晕、项背部肌肉强直等症,但又有恶风等表虚证,故桂枝汤稍减桂枝用量,加葛根,取其解肌发表、生津舒筋之效。桂枝葛根汤证以“头晕,项背肌肉强直,伴发热汗出,微恶风寒等太阳表虚证”为辨证要点。吴谦在《医宗金鉴》中言:“太阳病,项背强,无汗恶风者,实邪也。今反汗出恶风者,虚邪也,宜桂枝葛根汤,解太阳之风,发阳明之汗也。”
 
2 泽泻汤治疗耳石症
患者,女,52岁,2019年9月23日以“头晕10d”为主诉就诊。患者1年前因头晕就诊于当地医院,诊断为耳石症,经手法复位后头晕缓解;10d前无明显诱因再次出现头晕,本次头晕较重,不能下床,体位改变时头晕加重,天旋地转,严重时伴恶心,无呕吐。遂由家人送至县医院,再次诊断为耳石症,经手法复位、营养神经、活血化瘀等治疗后,头晕仍不减轻,不能下床行走,3d前出院,为求中医药治疗至门诊就诊。刻下症:神志清,精神差,头晕,伴恶心,面目虚浮,怕冷,时有烘热汗出,头项部发紧、有跳动感,大便稍干,小便少。舌体胖,舌质紫黯,苔白腻,舌下脉络迂曲。四诊合参辨为泽泻汤证。处方:泽泻20g,生白术30g,桂枝15g,茯苓20g,炒桃仁20g,赤芍20g,丹皮15g,炙甘草12g。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚2次。二诊:患者诉服药2剂后头晕减轻,可下床活动,药尽后头晕明显减轻,小便较前增多,观其舌象,舌体减小,舌暗好转,仍有头项部发紧、跳动感。守上方加煨葛根30g,继服7剂,煎法同前。三诊:精神转佳,头晕基本缓解,头项部已无发紧,面部虚胖较前明显好转,守上方继服4剂以资巩固。
 
按语:本证以头眩,头重昏蒙,恶心呕吐,气短,舌体胖大,或边有齿痕,苔白滑或腻,脉弦滑为辨证要点[3],治以健脾化饮、降逆止眩,方用泽泻汤加减治疗。本方见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”本证为饮停心下,清阳不升,浊阴上犯,阻滞清窍所致。方中重用泽泻以利水消饮,导浊阴下行;白术健脾制水,培土以断饮邪之源。两药合用,使浊阴下行,清阳上达,故冒眩自愈。本案结合舌脉,考虑血瘀较重,故以桂枝茯苓丸合用泽泻汤,方证对应,药效直达病所。
 
3 苓桂术甘汤证治疗梅尼埃病
患者,女,57岁,2019年8月14日以“头晕目眩5年,加重伴恶心呕吐半个月”为主诉来诊。5年前无明显诱因出现头晕,症状时轻时重,未正规治疗,近半个月症状加重,发作时自觉天旋地转,不能睁眼,甚则昏眩欲仆,伴恶心呕吐,就诊于当地医院,诊断为梅尼埃病,治疗后效果不佳,遂出院求治于中医。刻下症:头晕,伴恶心、呕吐,痰多,时有胸闷心慌,小便少,大便干结。舌体淡胖,边有齿痕,苔白润,脉沉滑。患者形体肥胖,近日听力下降。辨为苓桂术甘汤证。处方:茯苓20g,桂枝12g,生白术18g,陈皮12g,炙甘草9g。7剂,每日1剂,水煎温服。复诊:头晕明显减轻,守上方继服4剂,药尽后病愈。
 
按语:苓桂术甘汤证以头晕心悸,胸满,面目虚浮,渴不欲饮为辨证要点。原方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”患者形体肥胖,饮食伤脾,脾运失健,水湿内停;头为诸阳之会,饮邪阻于中焦,清阳无以上荣,则见头眩,故以苓桂术甘汤温阳健脾、平冲降逆。苓桂术甘汤是“病痰饮者,当以温药和之”的代表方。方中以茯苓为君,健脾渗湿、祛痰化饮,使水饮从小便而出;以桂枝为臣,温阳化气,既可温阳以化饮,又能化气以利水,且兼平冲降逆;脾虚则生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,使脾阳得温,水湿自除;以甘草益气和中为使,收饮去脾和、湿不复聚之效。四药合用,共奏健脾利湿、温阳化饮之效。方药虽简,配伍严谨,温而不热,利而不峻,确为温化痰饮之和剂。
 
4讨论
崔书克教授认为,经方治疗眩晕,可根据患者症状、病机、虚实寒热之性,确定疾病性质,先辨六经,继而方证对应,有是证,用是方。六经之始首辨阴阳,太阳主一身之表,为六经之藩篱,外邪侵袭,上先受之,太阳病为发病初期,以表证多见;阳明病,胃家实,若病邪侵袭阳明,邪实正盛,易从燥热而化,阳明病以里实热证多见;少阳为气机升降出入开阖之枢纽,邪犯少阳,正虚邪盛,正邪相搏于少阳,少阳病多以三焦不利、气机郁滞为特点;太阴病多因脾阳素虚,外邪直犯中焦,多以脾阳虚弱证为主;少阴病的特征是心肾虚衰、阴阳气血不足的全身虚弱性证候,有少阴热化证和少阴寒化证之分,遣方用药以病情为依据;厥阴病较为复杂,多为寒热错杂之阴证,多见于疾病后期,病入厥阴,则肝失条达,气机不利,易致阴阳失调,厥阴具有阴尽阳生、极而复返的特性。方证对应,即抓住疾病诊断要点,有是证用是方,方随证立,方证一体。若属太阳经气不利,症见头晕、项背肌肉强直,伴发热汗出,微恶风寒者,用桂枝葛根汤;若属饮停心下,症见头眩,头重昏蒙,恶心呕吐,气短,舌体胖大,或边有齿痕者,可予泽泻汤;若痰蒙神窍,症见头晕,头重昏蒙,胸闷恶心,呕吐痰涎,食少多寐者,方用半夏白术天麻汤加减;若属中阳不足、痰饮内停,症以头晕心悸,胸满,面目虚浮,渴不欲饮为主者,方选苓桂术甘汤;若属膀胱蓄水证,症见头晕,身微热,汗出,烦躁,渴欲饮水,肢体浮肿者,方用五苓散加减;若症见头眩,心悸,肢体浮肿、沉重,神情倦怠,面色黧黑,方选真武汤;若症见头晕目眩,伴有腹胀、满痛拒按,大便硬结等阳明腑实者,方用大承气汤清泄邪热,荡涤燥结。此外,临床应灵活运用经方,效古方而不拘泥于古方,如仲景所言:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”
 
眩指眼花或眼前发黑,晕指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时出现,故统称为眩晕。轻者闭目即止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则仆倒等症状[1]。《黄帝内经》认为眩晕病因与风、虚有关,其病位在脑。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》曰:“上虚则眩。”汉·张仲景提出痰饮为眩晕发病的重要因素,其在《金匮要略》中言“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,并为后世从痰饮论治眩晕提供了理论基础。《丹溪心法·头眩》中强调“无痰不作眩”,提出痰水致眩学说。明清时代对眩晕的论述日臻完善,张景岳提出了“无虚不作眩”,虞抟于《医学正传》中提出“血瘀致眩”说。眩晕病理变化分为虚实两种,虚者,肝肾亏虚,气血亏虚,清窍失养;实者,风火痰瘀扰乱清窍。治疗原则为补虚泻实,调整阴阳。
 
现代医学认为,眩晕的病因多种多样,甚至涉及多学科、多系统。眩晕主要分为生理性眩晕、系统性眩晕、非系统性眩晕等,多见于西医的梅尼埃病、高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血神经衰弱等[2],临床可结合患者症状、体征、病史及辅助检查,明确诊断后给予降压、改善循环、营养脑神经、促进脑代谢及其他对症治疗。
 
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:350-351.
[2]贾建平,陈生弟.神经病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2013:292.
[3]崔书克.经方图骥:临床路径60首[M].郑州:郑州大学出版社,2018:6.
 
刘玉晔 杨莹莹 刘倩 崔书克
河南中医药大学

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