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“认证先辨阴阳”学术思想 肺部感染病例之阴证

孔伯华先生家学深厚,他广博的临床实践、深刻的医理探究,凝结出宝贵的学术思想。我辈若能善加领会,如高擎灯火,临证逢疑难危重,亦可暗夜洞明。本文谨以病例两则,浅述孔伯华学术思想在肺部感染中的运用。
 
“认证先辨阴阳”学术思想
 
谈及治病理论,孔伯华先生有言曰:“医之治病,首先在于认证,将证认清,治之则如同启锁,一推即可。认证之法,先辨阴阳,以求其本。病本既明,虚实寒热则迎刃而解。”
 
先生认为,人之疾病,千变万化,但总不外乎阴阳。医者临症,必须先审阴阳,因证脉与药皆有阴阳,阴阳既明,治则无差。其间有错综现象,如阴中有阳、阳中有阴,二者相间,彼此多少,疑似之间,更须明辨。若再进而求之,疾病之部位有表里,正邪之消长有虚实,疾病之征象有寒热。其间亦有复杂现象,如由表入里,由里达表,寒热错综,虚实互见,亦须审慎辨识。
 
总之,表、实、热三者,可赅于阳;里、寒、虚三者,可赅于阴。阴阳者,医道之总纲领也;六要者,病变之关键也。医者既须提纲挈领,又要把握关键,则病无遁情,了如指掌矣。
 
肺部感染病例之阴证
 
首诊之辨证及治疗 2019年9月17日,苏某,男,69岁。因外感风寒咳嗽,症状不断恶化。刻下患者肺部痰多,位置深,难以咳出。精神衰少,面色白光白,缺乏光泽,舌苔全无。西医诊断是双侧主气管内痰液潴留,属中医“痰饮”病范畴。痰饮可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等,均属留饮作祟。痰饮病名为张仲景首创。《脉经》《千金翼方》俱作“淡饮”,汉晋唐时期,痰与淡、澹相通。至宋杨士瀛《仁斋直指方》才把稠黏浓浊的水津称为痰,清稀的水津称为饮。可知《金匮要略》之痰饮,重在饮病,而偏于寒饮,即指阳气衰微,水饮停聚体内脏器而致病。患者发病前曾感受风寒,之后反复咳喘伴发热,肺部深处有痰,但难以咳或吸出,以致切开气管,静脉滴注抗生素后热退,但肺部感染仍控制不住。正合于《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中“膈上病痰,满喘咳唾,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”遂辨病为伏饮。病机乃外寒引动伏饮,阳气不得宣通,与饮搏结于肌肉筋节之间。结合患者无苔的舌象,白光白神衰的面容,判断阴津虚耗、非表而里,又因寒邪引动伏饮而起病,遂辨证为阴证。“病痰饮者当以温药和之。”治宜温阳化饮、健脾利湿。但患者阴分大伤,亦不能过于辛燥。
 
首诊方:桂枝6g,法半夏10g,茯苓30g,陈皮10g,炒白术10g,橘子络15g,苏子10g,白芥子10g,川厚朴10g,川贝6g,生甘草3g,金荞麦15g,大枣5枚,南沙参15g,玉竹12g,甜葶苈子(布包)20g。共3剂。
 
方以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合二陈汤等化裁。苓桂术甘汤,温阳化饮,健脾利湿,乃辨为阴证后的正治法。葶苈大枣汤泻肺逐水,对应胸胁之下的病位;二陈汤化痰理气,健运中焦斡旋之机。苏子、白芥子有三子养亲汤温肺化痰、降气消食之意;厚朴、金荞麦降气排脓祛瘀;因阴分大伤,择川贝、南沙参、玉竹救其津液,助黏痰咳出。诸药合用,共图泻肺逐水,温阳化饮,健脾利湿之功。
 
二诊之辨证及治疗 9月19日第二诊:家属反映患者用鼻饲管服用前方汤药后,病情没有再发展,体温正常,说话更有力气,表达更清楚些。胸片显示双肺感染灶较之前缩小,舌苔无。
 
二诊处方:桂枝6g,法半夏10g,茯苓30g,陈皮10g,炒白术10g,橘子络15g,苏子10g,白芥子10g,川厚朴10g,川贝6g,金荞麦15g,南沙参15g,甜葶苈子(布包)20g,大枣5枚,丹参12g,五味子15g,炙甘草12g,干姜10g,苦桔梗24g。共3剂。
 
较首诊处方,去生甘草、玉竹;加丹参五味子、炙甘草干姜、苦桔梗。气机有所转化,对其整个机体进行调理。调方后有甘草干姜茯苓白术汤之意,干姜辛热以燥湿,白术苦温以胜湿,茯苓甘淡以渗湿,甘草甘平和中而补土,相互配伍,可辛甘化阳、益土制水。桔梗用量24g,意在更有力地排出水饮。同时亦不忘佐以五味子丹参等酸苦之品,略滋津液。值得注意的是,病人身患肺炎、慢阻肺、肺气肿等肺系疾病,久咳不愈、津液耗伤、神衰形瘦,是转为肺痿之征,在伏饮稍缓之际,方中加入的甘草干姜,有甘草干姜汤治疗虚寒肺痿之意。
 
三诊之辨证及治疗 9月22日三诊,病人家属称患者痰少了许多,几乎听不到。咳嗽少了,咳嗽声音轻了。将于9月26日办理出院。心律不稳2~3天,非持续性,在120、110、70、80次/分钟之间。
 
三诊处方如下: 炙甘草12g,五味子15g,苍术12g,炙麻黄3g,丹参15g,苏子10g,干姜10g,苦桔梗10g,诃子肉12g,当归12g,茯苓30g,党参30g。炙甘草干姜麻黄,辛甘化阳;五味子、炙甘草,酸甘化阴;麻黄桔梗意在宣肺;苍术党参健脾补气;诃子肉、当归略可温肾。可见本次调方转为补脾益气,扶正固本。
 
从水液代谢的角度,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”饮之本,水也,肾为水脏,负责蒸水化气,又对脾、肺有温煦的作用。治水者土也,脾主运化水湿,脾胃又为中焦枢纽。肺为水之上源,主通调水道,娇脏不耐寒热,易感受外邪而引触伏饮。可见水饮为患,必责之肺、脾、肾三脏。本案处方用药上也体现了这一思路。
 
肺部感染病例之阳证
 
首诊之辨证及治疗 2019年8月10日,笔者为78岁栾先生诊治。栾某今年3月15日因脑出血昏迷入院,之后一直卧床昏迷。因院内感染,导致双肺积水,数次抽胸水引流。刻下肺炎难以控制,痰总吸不尽,反复发热发热时则浑身颤抖。自中风昏迷以来,半身有汗半身无汗。舌苔黄厚质绛,脉象滑数。
 
首诊处方为:冬瓜子30g,白茅根15g,芦根15g,杏仁泥10g,条黄芩10g,甜葶苈子20g(布包),炙桑白皮20g,橘子络15g,陈皮10g,法半夏10g,苦桔梗6g,生甘草3g,全瓜蒌30g,滑石块15g,浙贝10g,炙枇杷叶15g,北沙参15g。共3剂。
 
冬瓜子、芦根、苇根、杏仁得千金苇茎汤清热消痈之效;桔梗、生甘草陈皮橘络、葶苈子、浙贝取加味桔梗汤排脓解毒之意;而瓜蒌、葶苈子、桑白皮可泻肺去壅;以二陈汤健脾理气化痰,杜绝生痰之源;伍北沙参合方中甘草桔梗、冬瓜子,又兼沙参清肺汤之意。诸药合用,共奏清肺排痈之效。
 
肺部感染是患者当前主要矛盾,中风后遗症是患者的基本矛盾。首诊治疗抓住亟待解决的主要矛盾,以千金苇茎汤、加味桔梗汤及二陈汤等合而化裁,清肺消痈排痰,对症治肺部炎。
 
转换处方之辨证思路 患者家属分别于8月14日、24日及28日携其舌苔照片前来调方,服药后痰量明显见少,或有低热、咳痰多。笔者随症加减,包括选用孔门特色的鲜芦根、鲜苇根,以及黛蛤粉等。因其肺欲衰竭,此阶段仍以对治胸水、控制感染为目的。另嘱服中成药脑得生丸(2g×10袋)2盒,每日2次,每次1袋。
 
9月6日第五诊:栾某的痰进一步减少,胸(肺)积水大部分已消失。自3月15日中风以来,病人仍在昏迷中,半身有汗,半身无汗,偏瘫。素有高血压。舌苔黄厚,脉象未查。此时胸水已去,痰明显减少,需要再次辨病和辨证,以调整治疗思路。
 
综合脉证及素体情况,辨病为中风后遗症,辨证为阳证。病机属肝阳化风、半身不遂。治宜补脾胃、祛风邪。转方为如下:生牡蛎15g(先煎),杭菊花30g,炒白术10g,防风10g,苦桔梗6g,条黄芩6g,北细辛3g,云茯苓15g,生甘草3g,明矾3g,干姜3g,全当归6g,嫩桂枝3g,人参10g。黄酒兑服。共5剂。续服脑得生丸。
 
方用《金匮要略》侯式黑散加减。白术茯苓人参干姜以补脾益气;菊花防风细辛桂枝以祛风散邪。重用菊花,以能并去内外之风邪;当归养血活血,此“治风先治血,血行风自灭”之义;桔梗、矾石降气化痰,使风邪无所恋;黄芩、牡蛎清热敛阴,以制风邪之所散。诸药合用,共奏补脾胃、祛风邪之功。
 
胸水消失后解决患者的基本矛盾,即治疗中风后遗症。患者素有高血压(极高危),舌苔黄厚,因而辨为阳证,属肝亢化风、脾虚湿盛、痰瘀内阻。侯式黑散疗大风,治大风直中脏腑,可起顽疾。
 
病情进展及调方思路 患者于9月11日,第六诊:舌苔黄厚,脉象未查,服前方较为稳定,遂调方:杭菊花120g,生白术30g,酒当归10g,防风30g,黄芩15g,桔梗12g,桂枝10g,干姜9g,明矾6g,川芎10g,水蛭6g,茯苓10g。共5剂,黄酒兑服。总体治疗思路未变,唯力道大增。
 
9月17日,第七诊:家属反映服前方后,偏身出汗好转。大便正常,舌苔黄厚,脉象滑数。治以温化达络。桔梗24g,明矾9g,炒白术30g,鸡血藤30g,活血通经,续服脑得生丸。
 
10月7日,第十诊:栾某已能交流,有说话意识,舌苔白厚,脉象未查。热象略退,继续治以清化达络。在前方基础上加入菖蒲10g,远志6g,醒神开窍。续服脑得生丸。
 
10月12日,第十一诊:右腿反射变得灵敏;大便黏、不成形;舌苔白厚;脉象未查。仍宜清化达络。在前方基础上,加入酒军1g,炒枳壳10g,通利大便。
 
10月28日,第十二诊:患者从23日起已可摇头、点头表达意愿。可进食米糊等食物,吞咽功能进一步恢复。左侧不能动的腿已可弯曲。痰色偏黄,不黏;舌苔黄厚;大便成型;小便混浊,处方如下:生牡蛎15g(先煎),杭菊花40g,关防风10g,人参须10g,苦桔梗8g,条黄芩6g,干姜3g,北细辛3g,云茯苓15g,酒当归3g,川芎3g,嫩桂枝3g,白芥子6g,九节菖蒲10g,制水蛭6g,淡竹叶10g,玉米须30g,血琥珀5g(同煎),共5剂。嘱续服脑得生丸。因病情见缓,酌减侯式黑散中的部分药物用量。新加竹叶、玉米须、血琥珀,以安魂、清湿热、利小便。
 
在中医看来,“人以天地之气生,四时之法成。”人身本就体现着阴阳。上述一南一北两位病人,从西医角度同为肺部感染,但根据中医四诊,综合精神、面色、舌苔、脉象、症状,辨证一阴一阳,辨病也不同,一为伏饮,一为肺痈,治疗思路分别是“治之以阳、温阳化饮”以及“治之以阴、清肺祛痰。”均收到良好的效果。辨阴阳,是中医因人因时因地制宜的核心。孔伯华先生“治病在于认证,认证先辨阴阳”的思想,对于我们在临床中面对纷繁复杂的症状,纲领性地认识疾病本质、厘清治疗思路有重要指导意义。善用此思想,不再南辕北辙,犯方向性错误,定是先生所愿矣。(张绍才)

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