2019年12月份以来,湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并按甲类传染病管理。随着对COVID-19认识的加深,依据其具有高度人传人的特点,该病属于中医“疫病”范畴。目前西医尚无针对COVID-19的特效药物,轻型患者多采用对症治疗,重症患者需进行呼吸支持治疗[1]。
中医对疫病诊治积累了丰富的临床经验,发挥着重要的防治作用。东汉末年,医圣张仲景所著《伤寒杂病论》就是一部理法方药体系完整的防治流行性传染病的专著,开创了外感内伤杂病的“辨证论治”先河。兹结合COVID-19相关文献和个人诊治体会,浅析经方对轻型COVID-19的辨治思路,以飨读者。
1 COVID-19的中医认识
据相关文献报道,武汉首例COVID-19患者确诊时间为2019年12月1日[2],由此可以推断此次疫情的发生时间应在2019年12月份之前。查阅湖北省气象局官方网站可知,11月中下旬武汉出现过一次强冷空气和两次寒潮,下旬则出现轻中度阴雨天气。明·张三锡《医学六要》指出:“天久淫雨,湿令流行,民多寒疫。”《伤寒指掌》云:“天久阴雨,湿寒流行,脾土受伤,故多寒疫寒湿。”故COVID-19当属中医“寒疫”范畴,与东汉末年张仲景家族所患之“伤寒”类似,晋·王叔和在《伤寒例》中首次明确提出“寒疫”的概念。《重订通俗伤寒论》指出:寒疫是寒邪夹杂戾气或秽湿所产生的传染性疾病。
2 COVID-19的中医证候特征
COVID-19是人体感染新型冠状病毒而引起的一种急性呼吸道传染病,临床以发热、干咳、乏力为主要表现[3]。陆云飞等[4]对50例COVID-19患者中医临床特征的研究结果显示:发热42例(84%),咳嗽31例(62%),乏力31例(62%),纳差29例(58%),口干28例(56%),腹泻28例(56%),自汗27例(54%),盗汗24例(48%),白痰22例(44%),恶寒20例(40%),肌肉酸痛20例(40%),口苦18例(36%),头痛15例(30%),胸闷10例(20%),气促10例(20%),便秘6例(12%),黄痰5例(10%)。除上述证候外,笔者在临床会诊过程中还发现许多患者感染初期常有打喷嚏、轻微鼻塞症状,有的表现咽痛明显且反复发作,值得临床重视。
3 COVID-19证候的六经归属
根据COVID-19患者中医证候特征分析及伤寒六经辨证规律可知:①恶寒、打喷嚏、鼻塞、发热、汗出、头痛、肌肉酸痛辨证属太阳病;②乏力、发热、口苦、胸闷、纳差、咽痛辨证属少阳病;③口干、发热、汗出、便秘、黄痰辨证属阳明病;④咳嗽、白痰、纳差、腹泻辨证属太阴病(肺与脾)。因此,COVID-19病变涉及太阳、少阳、阳明和太阴四经。
4 COVID-19的六经传变规律
根据笔者临床观察发现,COVID-19患者感染初期常以乏力为主,或忽冷忽热,或频繁打喷嚏,轻微鼻塞,此时病变常在太阳经;如无药物干预或干预不力,继而则出现低热、咽痛、口苦、纳差、胸闷等,此时病变进入少阳经;若仍无药物干预或干预不力,则病变进入阳明经,出现口干、高热、汗出、便秘等;如再无药物干预或干预不力或太过(如中医过用苦寒药物或西医长时间使用抗生素、抗病毒药和激素治疗等),病变将会进入太阴经,患者出现咳嗽、腹泻等症状。此为COVID-19患者典型的六经传变规律,当然临证各经病变并非独立出现,而是常常数经并存,如会诊发现患者时常见发热、乏力、咳嗽、腹泻同时存在。
5 COVID-19的经方证治
以下经方适用于疑似和确诊患者。
5.1 基础组方
针对COVID-19“乏力、发热、干咳”的主要证候特征,笔者于1月21日率先在国内推文提出以小柴胡汤加石膏、陈皮、杏仁、桔梗治疗COVID-19的经方方案(详见微信公众号“实战经方”1月21日推文《莫惊慌,中医经方可应对新型冠状病毒》),具体方药如下:柴胡30 g,黄芩片20 g,法半夏15 g,党参片15 g,陈皮20 g,苦杏仁15 g,生姜1片,红枣2枚,石膏45～120 g(先煎),桔梗10 g,炙甘草15 g。
上方每日1剂,水煎服,一日之内当茶饮。但应用时要结合患者体质和具体情况辨证施治,随症加减。
5.2 组方思路
根据《伤寒论》第37条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。”第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”可知小柴胡汤主治证候为乏力、发热、咳嗽、胸闷和纳差等,契合COVID-19的主要证候特征,另依据经方应用定法“三阳合病,取治少阳”的原则[5],COVID-19的经方治疗理当以少阳病小柴胡汤作为基础方加减治疗。上述基础组方中柴胡、黄芩解少阳热,石膏清阳明热,桔梗、甘草治咽痛,党参、生姜、红枣、甘草疗乏力、纳差,法半夏、生姜、陈皮、苦杏仁化痰止咳。
5.3 临证加减
①方中石膏是退热关键,其用量多少取决于患者体质和发热、口干、咽痛的程度;②咽痛明显者,可于上方加入连翘30 g;③若伴腹泻者,可于上方加入茯苓30～50 g,藿香10 g;④若乏力为主,无明显寒热,可去石膏、桔梗、杏仁、陈皮,合方桂枝汤;⑤若伴恶寒鼻塞、头痛、肌肉酸痛,可合葛根汤,其中葛根30～45 g,麻黄10 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜3片,红枣3枚;⑥若咳嗽明显,白痰或无痰,去石膏、生姜,合方射干麻黄汤,其中射干20～30 g,麻黄10 g,紫菀20 g,款冬花20 g,干姜10 g,细辛5 g,五味子15 g,陈皮改30 g;⑦若咳嗽明显,有黄脓痰,伴气喘、呼吸困难,合方射干麻黄汤、千金苇茎汤,其中苇茎50 g(可用芦根代替),桃仁25 g,薏苡仁50 g,冬瓜仁60～100 g。
6 病案资料
患者,女,26岁,有COVID-19确诊患者接触史,因发热、腹泻10多天入院。2020年2月4日会诊时症见:乏力,低热(体温 37.7 ℃),恶风汗出,口干口苦,头晕心慌,欲呕,胸闷气紧,咳嗽少痰,纳差,大便成型,小便热感。应感染科要求为减少医务人员感染机会采用电话问诊,故舌脉未见。
处方用药:以柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加减,具体方药如下:柴胡30 g,黄芩片25 g,法半夏20 g,石膏60 g(先煎),党参片15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜2片,紫菀20 g,款冬花20 g,陈皮30 g,红枣3枚,射干20 g,苍术15 g,茯苓30 g,炙甘草10 g,2剂,水煎成4袋,每2 h服用1袋。
疗效反馈:患者于2月4日18∶00开始服用第1袋中药,20∶00服用第2袋中药,患者22∶00体温降至37.1 ℃,自诉胸闷头晕欲呕消失,依旧气紧咳嗽,有点鼻塞。2月5日早晨8∶33电话随访,患者体温恢复正常36.0 ℃,乏力、胸闷、头晕、欲呕、口干口苦、小便热均消失,气紧咳嗽明显缓解,自觉身体恢复良好。注:考虑医院煎煮中药浓度太低,为不影响疗效,特嘱患者2剂一日之内服用,每2 h服用1袋。
临证体会:根据临床观察,COVID-19患者大部分为轻型,故中药经方治疗可快速改善症状、体征和影像学表现,明显缩短病程,加快患者痊愈康复时间。但由于该病进展较快,故经方应用要注意“稳、准、狠”三原则,力求在最短时间内缓解患者病情。根据六经辨证:恶风、发热、汗出,辨证属太阳病桂枝汤方证;乏力、发热、口苦、头晕、欲呕、胸闷、纳差,辨证属少阳小柴胡汤方证;发热、口干、小便热,辨证属阳明石膏药证;头晕、心慌,辨证属苓桂术甘汤方证。对于COVID-19的密切接触者,根据该病的六经传变规律,建议使用柴胡桂枝汤(或为方便百姓可以使用小柴胡颗粒)预防发病,从根源上减少确诊患者的增加。对于表现为咳嗽、气喘、呼吸困难的COVID-19重症患者,中医治疗要明确病机,不可以为虚衰而照搬温阳大补之方,临床实践证明射干麻黄汤和千金苇茎汤合方治疗可以快速排痰和改善肺部血液循环,能很好缓解呼吸困难,提高血氧饱和度。结合临床实践,笔者建议广大一线医务人员中医临证时要明辨病机,灵活用方,精准用药,不可拘泥于书本和指南。
7 小结
纵观中国几千年历史,中医药曾多次抵抗烈性传染病,挽救了无数百姓的生命。结合武汉地区COVID-19发病前气候特征、疾病流行特点及历代中医对传染性疾病的认识,笔者认为该病属于中医“寒疫”范畴。根据伤寒六经辨治规律,结合笔者临证救治实践,提出以少阳病小柴胡汤作为基础方加减辨治COVID-19,以期为临床更好辨治COVID-19提供新的思路,早日打赢这场“战疫”。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)的通知[EB/OL].(2020-02-04)[2020-02-17].http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
[2]JON COHEN.Wuhan seafood market may not be source of novel virus spreading globally[EB/OL].(2019-12-03)[2020-02-04].https://www.sciencemag.org/news/2020/01/wuhan-seafood-market-may-not-be-source-novel-virus-spreading-globally.
[3]WANG D W,HU B,HU C,et al.Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan,China[J/OL].(2010-02-07)[2020-02-13].JAMA,2020.https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044.
[4] 陆云飞,杨宗国,王梅,等.50例新型冠状病毒感染的肺炎患者中医临床特征分析[J/OL].上海中医药大学学报:1-5(2020-02-10)[2020-02-11].http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1788.R.20200208.1112.002.html.
[5]赵亮.经方温化发微[M].北京:中国中医药出版社,2019:132.
来源：中国民间疗法 作者：赵亮
广东省湛江市第一中医医院