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治顽固性水肿 开鬼门洁净府去菀陈莝

患者女,87岁,2019年3月12日初诊。主诉:反复四肢浮肿20年余,再发4月。患者20年前因四肢肿胀曾被诊断为特发性水肿,症状时轻时重,4月前再次出现双下肢浮肿严重,先后于当地医院住院治疗,查尿常规、心脏彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超未见明显异常,肝功提示:白蛋白33.1g/L,尿酸:393μmol/L,24小时尿蛋白:158mg/L,N-BNP:1890pg/L。诊断为慢性心功能不全、高尿酸血症。予抗炎镇痛、利尿强心等治疗,未见好转,遂来求诊。刻诊:四肢重度水肿,皮肤绷紧光亮,手足麻木僵硬,双下肢乏力,行走困难。汗出不多,活动后心悸,纳可,饮水不多,尿少,大便正常,因下肢麻木影响睡眠。舌质暗红水滑,苔白腻,脉弦。
 
中医诊断:水肿(脾肾两虚,水停血瘀)。
 
治则治法:健脾温肾,活血利水。
 
处方:熟附子10g,肉桂5g,熟地黄30g,茯苓皮45g,泽泻45g,牡丹皮10g,生山萸肉15g,山药15g,当归10g,赤芍15g,川芎10g,泽兰15g,防己25g,黄芪25g,白术45g,甘草10g。14剂,常法煎服。
 
3月26日二诊:药后水肿明显好转,仅余踝关节水肿,但膝关节酸麻,夜尿每晚4~5次,夜眠可睡2小时,大便质烂,每日2次。舌质暗,边有瘀点,苔白腻,脉弦。水饮去而未尽则踝关节水肿,肾阳虚衰失其固摄发为夜尿频,脾阳不振运化失司则大便烂,瘀血初去但新血未生,血虚不能濡养关节,则膝关节酸麻。治以健脾温肾、养血活血、宣肺利水。上方加生麻黄9g、阿胶5g(烊化)。7剂,常法煎服。
 
药后患者水肿消,随访1年无复发。
 
按此案为反复水肿的老年女性,患者年过八旬,脏腑精气虚衰,脾虚则水液不从正化,肾虚则水失蒸腾,水饮流溢体表发为肢肿,水病日久瘀血内停导致血水同病,首诊运用金匮肾气丸合当归芍药散、防己茯苓汤加泽兰,温补脾肾、活血利水消肿,首诊初步取效后加入生麻黄开鬼门,阿胶补血活血,综合运用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治疗方法,最终余肿尽消。
 
古今医家治疗水肿,多从阳不化气入手,用“洁净府”之法为多。但临床上水肿一旦日久,必当影响脏腑经络的气机升降出入,而气为血之帅,气滞则导致瘀血内生,瘀血闭阻脉道,脉道不利,血不利则为水,反过来又加重了水肿的程度,因此医者治疗水肿应充分重视活血利水法的运用。另外,《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,阐述了肺、脾、肾在人体水液代谢中的作用,其中提出肺有通畅调理水液运行之道路的功能,将脾气上归的水液肃降至下焦膀胱和宣发至外在肌表,以令“水精四布,五经并行”。假如肺气郁闭,通调水道失职,则外可致玄府闭塞,下可致小便不利。此时当开宣肺气、提壶揭盖。本案治疗中开鬼门、洁净府、去菀陈莝的综合运用,体现了中医治病的整体观。(徐国峰  广东省中医院)

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