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邹燕勤治膜性肾病思路 温之以气 补之以味 和法缓治

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积,伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病,属中医学“慢肾风”“水肿”“肾劳”“腰痛”及“尿血”等范畴。国医大师邹燕勤对肾病的诊治学验俱丰,针对膜性肾病的水肿、蛋白尿,常施以温法和补法,对运用激素后出现副反应的患者,又以和法贯穿其中。现总结整理邹燕勤用温、补、和三法治膜性肾病的辨证思路及进退法则。
 
形不足者温之以气
 
水肿是膜性肾病最常见的临床表现,多以双下肢、颜面部为主,可出现胸、腹腔积液,也有部分患者无此症状。邹燕勤认为水肿的发生多由水液代谢障碍所致,水液失于输布,精微失于藏秘,而致泛滥成肿。《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“病痰饮者,当以温药和之。”张景岳在《类经》中谈及对水肿的治则:“形不足者,阳之衰也,肺气不足以达表而温之。”以上三位医家对于水肿的治疗,虽表达方式不同,却一致采用了“温”法。膜性肾病引起的水肿,也应当遵循这一普遍原则。
 
邹燕勤推崇《景岳全书》对水肿的论述:“乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水唯畏土,故其制在脾。”故在治疗膜性肾病引起的水肿时也可常常采用补肺气、健脾气、温肾气等法。
 
补肺气肺者,水之上源,主一身之气,通调水道,下输膀胱,人体可以通过肺气的宣发和肃降来调节全身水液的输布、运行。其次,肺位于上焦,称为“娇脏”,开窍于鼻,外合皮毛,容易受到外感六淫的侵袭,导致宣肃功能失常,所以补肺气的另一个目的是顾护机体的卫表屏障功能,起到增强与疾病抗争的能力,常用方如桂枝汤、玉屏风散。
 
健脾气脾者,后天之本,运化水谷精微。脾虚气滞,不能散精上归于肺,水不归经,泛于肌表而为浮肿。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”膜性肾病患者长期服用多种药物,温脾气一方面可以温化水湿祛除水饮,另一方面也可以减少长期服药带来的“药物伤脾”副作用,常用方如四君子汤、苓桂术甘汤。
 
温肾气肾者,先天之本,主水之脏。当机体的肾阳不足时,难以温化水饮,可出现水肿。李中梓在《医宗必读》中说:“肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉……寒者温之是也。”邹燕勤认为,维护肾气,加强肾的气化功能为治疗肾病的根本原则,一方面可在辨证中配伍益肾之品,另一方面要避免过用苦寒之品,防止克伐肾气,常用方如金匮肾气丸。
 
总之,肺、脾、肾三脏并非截然分开,而是相互依存、相互关联,维持着上、中、下三焦之间紧密的平衡。如脾气旺,可以促进肺气的肃降;肾气充,也有益于温补脾阳,三者用药虽偏温,但归经、功效却是各有侧重,在实际运用时应当有的放矢。
 
精不足者补之以味
 
膜性肾病的另一个典型症状是泡沫尿,尿液分析尿蛋白呈阳性。中医学虽然没有“蛋白尿”一说,但蛋白尿为人体的精微物质,与肾的封藏关系密切。
 
邹燕勤认为,肾中藏有元阴、元阳,随着患者精血物质(尿蛋白)的丢失,到达一定程度后,必然会量变到质变,导致阴阳失调,久病必虚,逐渐成为本虚标实之证。《素问·阴阳应象大论》提出“精不足者,补之以味”,《难经·十四难》曰“损其肾者,益其精”,故治疗上要注重补肾固精,常用药如菟丝子、山药、女贞子、枸杞、续断、桑寄生、芡实、冬虫夏草等。
 
邹燕勤强调,补肾更要抓准时机,不可盲目。比如膜性肾病患者常常兼夹有湿热、痰饮、血瘀等病理因素,一味补肾,容易出现虚不受补、滋腻碍胃等情况,要因人、因时、因地制宜。如对于高龄邪实的患者,当以祛邪为主,邪去正虚后方可言补,否则“闭门留寇”则得不偿失。
 
和法缓治贵乎常守
 
邹燕勤认为,对于激素联合细胞毒药物治疗的膜性肾病患者,经过一段时间治疗后,人体升降出入功能紊乱,初伤气分,致气机怫郁阻滞,久则气滞血瘀,变气血精微为湿浊痰瘀,阻于脏腑经络,病机变得更加复杂。正如《素问·五常政大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”“升降出入,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”此时需调理人体升降出入,以和为贵。
 
和法具有平衡阴阳、调节升降的作用。邹燕勤传承孟河医派“醇正和缓”的思想,提倡将“和法缓治”用于治疗慢性肾脏病的始终,常采用疏郁泄浊法,以《丹溪心法》越鞠丸为底方进行加味:气郁加香附,湿郁加苍术,血郁加川芎,火郁加栀子,食郁加神曲,痰郁加半夏,汗出较多者加糯稻根须,痰多加橘络、冬瓜子,腹胀加木香、佛手,口干加石斛、天花粉,腰痛加桑寄生、川断、功劳叶,气虚加党参、黄芪、大枣等。(吴力强  江苏省太仓市中医医院)

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