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慢性肾炎祛邪扶正并重 扶正重在脾肾

慢性肾炎病程较长,反复发作,常见浮肿、蛋白尿、血压升高或轻度肾功能损害,在临证过程中,国医大师郑新总结出一套独特的临床辨证思维方法和规律,将其归纳、总结如下。
 
祛邪扶正并重
 
郑新在急、慢性肾炎,肾病综合征等疾病诊治过程中,常发现患者伴有咽喉肿痛或咳嗽等症状,且不少病例就因咽喉肿痛、咳嗽发病使病情加重。深究其源,咽喉肿痛为外感邪毒经口鼻而入,结于咽喉所致。痰热咳嗽则为风热邪毒犯肺,热邪壅结所致。慢性肾脏病患者由于长期大量的精微物质泄于体外,肾虚脾弱,精血耗伤、卫气不固,人体免疫功能下降,招致风寒湿热外邪的侵袭。外邪伤肾多见于急性肾炎和慢性肾炎、肾病综合征、肾衰合并感染等情况。外邪伤肾,终至肺脾肾三脏受损,水液代谢失调。而肺脾肾俱虚,卫外失固,更易复感风邪,而致病情反复,迁延难愈。因此,预防感染、控制感染又是防止其反复发作的前提。治病必求其本,正本方可清源。因此,郑新在肾脏病诊治过程中,十分注重标本虚实。在临证中郑新每诊必看咽喉,必问有无咽喉不适或咳嗽,必听肺部有无病变。在辨证施治中又注重祛邪扶正并重。疏风清热解毒常选利咽汤、桑杏汤,常用的药物为玄参、蝉衣、鱼腥草、板蓝根、蒲公英黄芩黄柏射干、马勃等以增强疏风、清热解毒之功效。扶正固本则常用二至丸、归芪地黄汤或参芪地黄汤等临证化裁。并重并非无重点,郑新在思辨过程中,又常根据患者标本虚实的不同灵活变通,取得极好治疗效果。
 
扶正重在脾肾
 
郑新推崇“肾为先天之本,脾为后天之源”之说。脾气散精、肾藏精;脾主运化,肾主水,司开阖。脾为后天之本,气血生化之源,脾气亏虚,生化无源,中气下陷,致精微物质下泄;脾虚,水湿不运,水湿、浊毒内蕴。肾虚不藏精则精液外泄、开阖失灵则水湿浊毒内停。故《诸病源候论·水通身肿候》曰:“水病者,由脾肾俱虚故也。”在肾脏病中,神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、大便干结、口淡不渴、口干喜饮、腰膝酸痛、腹胀尿少、恶心呕吐、颜面下肢浮肿,皆为脾肾本质虚弱所致。故郑新认为肾病之病位在肾,涉及肺、脾、肝三脏,属本虚标实证,本虚则以脾肾双亏、气阴两虚多见。在临床诊治中,郑新也发现慢性肾病患者,长期大量使用激素和细胞毒药物、中药清热解毒药物,都可影响脾胃功能,引起胃肠功能失调,胃炎、胃及十二指肠溃疡,导致脾失健运,使水液泛滥而加重水肿。清气不升,精微下泄,耗伤阴精、损害脾肾之气。因此,肾脏病扶正之重点也在脾肾。正如《素问·阴阳应象大论》所说:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”益气养阴的主要途径是补脾气、益肾阴。补脾气可以化生精血,温煦阳气;益肾阴可使肾精充盈而能生气;精盈气旺而能泄浊,帮助恢复衰弱的气化功能。郑新常用补益脾肾之代表方为参芪地黄汤、知柏地黄汤及二至丸,分用或合用,临证进行化裁。其中人参(或太子参党参)温补脾阳;地黄、山萸肉、山药补肝肾,益脾阴;又以泽泻、茯苓丹皮利肾水,渗脾湿,泻肝火。三阴并补,以肾为主,补中寓泻,补而不滞。二圣丸中女贞子、旱莲草既补肝肾之阴,又有凉血止血之效。由于慢性肾脏病患者往往以阴阳两虚或气阴不足为多见,故在用药上,补脾常选党参黄芪、黄精、怀山药、白术茯苓补血多用当归、熟地、白芍川芎阿胶滋阴常用女贞子、旱莲草、生地枸杞知母。温阳也不可过于温燥,少用红参、桂附,而代之以山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天、益智仁、天台乌药等温润之品,起到“阳中求阴”之效。其中山萸肉最为常用。郑新常在滋阴壮水药中,加入少量温肾之品,如淫羊藿之类,寓“引火归源”之意,引无根之火降而归肾。通过补益脾肾,脾实健运,肾开阖有章,清浊得分,浊毒得排,水湿得泄。
 
典型医案
 
曹某,男,2l岁,学生。诉发现蛋白尿5年余,复发2天。5年前体检时发现尿蛋白(+),无临床症状。至重庆某医院求治,诊断为“隐匿性肾炎”,经治疗蛋白尿转阴。后时有复发。2天前左牙龈肿痛,咽痛,至门诊查尿PRO(+3),BLD(+3)。为进一步治疗,2005年6月26日来门诊就诊。诉咽痛,左牙龈肿痛。体检见:眼睑浮肿,咽中度充血,扁桃体I肿大。舌淡苔薄,脉弦数。实验室检查:尿常规:PRO(+3),BLD(+3)。血常规:WBC10.6×109/L,RBC5.5l×1012/L,HBl59g/L,PLTl64×109/L,LYM%0.29,NEUT%0.625。
 
诊断:(风热犯肺,损伤肾络,久血耗阴型)虚劳、尿血(西医称为慢性肾小球肾炎)。
 
治则:疏风清热,解毒利咽,滋阴补肾
 
方药:利咽汤合六味地黄汤加减:太子参30g,玄参30g,板蓝根30g,鱼腥草30g,蝉衣12g,牛蒡子12g,麦冬15g,生地30g,蒲公英10g,怀山药30g,丹皮12g,枣皮15g,丹参30g,茯苓30g,女贞子30g,旱莲草30g,石韦30g,白茅根30g,小蓟10g,马鞭草30g。水煎服,1剂/日,共14剂。
 
中成药制剂:金水宝胶囊,3粒,3次/日。保肾康片,1片,3次/日。火把花根片,4片,3次/日。黄葵胶囊,5粒,3次/日。黄芪注射液50ml加5%葡萄糖注射液GSl00ml,静脉滴注,1次/日。
 
西医治疗:维生素C片,1片,3次/日。维生素E片,1片,3次/日。
 
叮嘱:慎起居,忌肥甘,勿劳累,避风寒。
 
二诊:无不适。查咽不红,肢不肿。舌淡红苔薄,脉细。实验室检查:尿常规:PRO(-),BLD(±);24小时蛋白定量0mg/24h。证属气阴两虚型。治宜清除余邪,益气养阴。拟参芪地黄汤合二至丸化裁治之。方药:太子参30g,黄芪30g,生地30g,怀山30g,枣皮15g,丹皮12g,茯苓30g,泽泻30g,女贞子30g,旱莲草30g,石韦30g,白茅根30g,玉米须15g,小蓟10g,丹参30g,川芎12g,茜草15g,蝉衣12g,牛蒡子12g。水煎服,1剂/日,共14剂。
 
西医治疗:维生素C片,2片,3次/日。维生素E片,1片,3次/日。
 
注意事项同前。
 
三诊:称无不适。舌红苔薄,脉细。实验室检查:尿常规:PRO(-),BLD(-);24小时蛋白定量0mg/24h。脉证属余邪未尽,气阴两虚。治当益气养阴,清除余邪。参芪地黄汤主之:太子参30g,黄芪30g,三七粉冲6g,怀山30g,枣皮15g,丹皮12g,茯苓30g,泽泻30g,防风12g,石韦30g,白茅根30g,射干12g,玉米须15g,蒲黄炭12g,小蓟10g,丹参30g,川芎12g,茜草15g,蝉衣12g,牛蒡子12g。水煎服,1次/日,共7剂。
 
中成药制剂:金水宝胶囊,3粒,3次/日。保肾康片,1片,3次/日。复方肾炎片,3片,3次/日。黄葵胶囊,5粒,3次/日。黄芪注射液,50ml加5%GS100ml,静脉滴注,1次/日。川芎注射液2支,加5%GS100ml,静脉滴注,1次/日。生脉注射液,20ml加5%GS100ml,静脉滴注,1次/日。
 
西医治疗:维生素C片,2片,3次/日。维生素E片,1片,3次/日。
 
按本案为一病程五年、反复发作的慢性肾小球肾炎的患者。久病多虚,久病多瘀。又因风热邪毒侵袭,由肺及肾,肾络受伤,血脉瘀阻,血失常道而尿血;邪毒伤阴伤气,致肾关不固蛋白外泄。因此治疗之法,在于抓祛风热毒不懈,自始至终用利咽汤。再用参芪地黄汤、二至丸加黄芪注射液、生脉注射液、金水宝益气养阴;用保肾康、川芎注射液活血化瘀;用黄葵胶囊、复方肾炎片、火把花根片清利湿热,解毒化瘀,通利水湿。经过一个月的治疗,血尿、蛋白尿完全消失,蛋白定量为0,近期治愈。(熊维建 雷蕾  重庆市中医院)

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