初诊: 2012年01月09日10时05分 科别:二沙三楼特诊
姓名:要某某 性别:女 年龄:60岁 地址:广东省广州市
主诉:身体乏力3年
现病史:身体乏力,无腰痛,无尿频急痛,无白带,自诉2011年于外院查B超示单肾缩小(具体资料未见),二便调,舌淡红苔薄白,脉沉弱。
辅助检查:2011.11.15,尿常规:BLD2+,RRO1+。2012.1.9尿常规:PRO2+,LEU4+。
西医诊断:隐匿性肾炎
中医诊断:肾虚
处理:
西药处方:
三芪口服液[10ml*6] 1支/tid/7天/po 4盒
昆仙胶囊[0.3g*30粒/盒] 2粒/tid/7天/po 2盒
尿感宁颗粒(无糖型)[5g*6袋] 1袋/tid/5天/po 3盒
中药处方:
黄芪(北芪)50g 淫羊藿(仙灵脾、羊藿叶15g杜仲(盐杜仲)25g
茯神20g 山药(淮山)20g 芡实(茨实)25g
黄精(酒黄精)15g 川芎(制川芎)10g 炒薏苡仁(炒苡仁/炒苡25g
复诊情况
二诊 2012年01月16日
症见:身体乏力,无腰痛,无尿频急痛,无白带,眠纳可,大小便正常。自诉2011年于外院查B超示单肾缩小(具体资料未见),二便调,舌淡红苔薄白,脉沉弱。
中药处方:
川芎(制川芎)10g 炒薏苡仁(炒苡仁/炒苡25g 天麻(天麻片)15g
淫羊藿(仙灵脾、羊藿叶15g杜仲(盐杜仲)25g 茯神20g
山药(淮山)20g 芡实(茨实)25g 丹参25g
女贞子(盐女贞子)15g 秦皮15g 黄精(酒黄精)20g
水煎内服,共7剂
川芎(制川芎)10g 天麻(天麻片)15g 粉葛(葛根)25g
炙甘草10g 黄芪(北芪)50g 淫羊藿(仙灵脾、羊藿叶15g
芡实(茨实)25g 丹参25g 女贞子(盐女贞子)15g
秦皮15g 黄精(酒黄精)20g 炒薏苡仁(炒苡仁/炒苡25g
三诊 2012年02月18日
症见:疲倦思睡,无腰痛,无尿频急痛,无白带,眠差,纳可,大小便正常。舌淡红苔微黄,脉沉弱。
中药处方:
川芎(制川芎)10g 天麻(天麻片)15g 粉葛(葛根)25g