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双下肢轻度洼陷性浮肿 详细方药化湿活血之法

蒋某某,女,41岁,2013年8月20日,因“双下肢浮肿1周余”初度来就诊。
 
四诊:患者精神稍疲倦,颜面无浮肿,双下肢轻度洼陷性浮肿,纳眠一般,少量腰酸,无发热恶寒,无胸闷气促,偶有咽痛,无咳嗽,稍口干无口苦,手足麻痹,小便量可,无尿频尿急尿痛,尿中多泡沫,时有便秘。舌淡暗,苔白偏腻,脉细。8月17日外院门诊查尿常规:尿蛋白4+(未见单),8月18日患者于外院门诊查尿常规:leu-,pro3+,bld+-;肝功:TP:62.7g/L,ALB:22.6g/L;血脂:LDL-C:5.31mmol/L;肾功正常,SCR:80umol/L。黄教授接诊后,辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻,治当以健脾补肾,利水化湿活血之法,方选四君二至丸加减。
 
详细方药如下:太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)20g菟丝子15g女贞子25g旱莲草15g海螵蛸(鱼古)15g香附(醋/制香)25g杜仲20g炒薏苡仁(炒苡)50g有瓜石斛20g蒲公英20g藿香(广藿香)15g丹参25g炙甘草10g。
 
2013.8.26二诊经医治,患者水肿较前减轻,便秘改进,现在以右侧小腿痛苦为主,右下肢静脉彩超未见血栓构成,患者血钙偏低,留意加强补钙,一起可加用风痛灵、活血止痛膏外用祛风活血止痛。复方血栓通活血化瘀防备静脉血栓构成,并嘱患者多抬高下肢,防止下肢静脉血栓构成。中药可于原方去菟丝子、石斛、杜仲、旱莲草、女贞子,加牛膝通经逐瘀、白芍酸肝养阴解痉、田七散瘀止痛、法半夏燥湿化痰、砂仁化湿开胃。
 
2013.8.29三诊患者肾病综合征确诊清晰,肾穿病理成果提示纤维样肾小球病,24h尿蛋白量较多,复查血白蛋白较前下降,医治上已予足量激素按捺免疫医治,德优仙护胃,合作中药辅佐以减毒增效;诉足跟部痛苦,多于腰骶不适后发生,考虑与腰骶病变相关,予行腰椎相片了解腰骶部状况,主张骨科医治;患者腹胀嗳气、右下肢痛等症状显着改进,中药效,不更方。
 
2013.9.2四诊纤维样肾小球病与冷球蛋白血症、轻链肾病、肾淀粉样变等相辨别。医治上,本病现在尚无有效医治计划,可考虑予激素或激素联合免疫按捺剂医治,预后较差。医治上,可继续予足量激素,联合雷公藤按捺免疫医治,合作补钙、护胃及中医药活血辅佐抗安排纤维化。纤维样物质导致肾脏硬化,契合中医瘀血内阻的病机特色,予以加强活血化瘀,易怀牛膝为川牛膝,并加用山茱萸补肾活血。方中很多山萸肉可疏通血脉,改进安排纤维化,很多白芍增强止痛之力。
 
2013.9.5五诊查看:24h尿蛋白总量:1644 mg/24h,尿蛋白浓度: 843.2mg/L;尿蛋白/尿肌酐比值: 0.06g/g。ALB:24.8g/L。经医治后,患者水肿缓解,蛋白尿较前显着削减,血白蛋白较前上升,现在医治计划效果显着,可维持,医治期间留意监测肝肾功能。余症状均显着改进,中药效,可续方。
 
【理法方药】
 
四君二至丸加减。方中太子参茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水,女贞子、芡实、菟丝子、杜仲补肾填精,海螵蛸健脾和胃,法夏、藿香理气化湿,香附理气宽中,公英清热利湿,丹参活血化瘀,有瓜石斛滋阴生津,炙甘草调和诸药。
 
【经历介绍】
 
黄春林教授认为患者中年女性,因“双下肢浮肿1周余”来就诊,临床表现为:很多蛋白尿,低白蛋白血症,高脂血症,肾病综合征确诊清晰。患者病程短,水肿不显着,血尿不杰出,发病以来血压未见升高,肌酐安稳正常,未行肾穿活检术,结合患者年纪,考虑膜性肾病可能性大。黄老认为膜性肾病归于难治性肾病综合征的一种,病理表现为免疫复合物堆积在上皮下,契合中医湿热挟瘀血的特色,应而应用清热解毒利湿的中药可调理免疫,削减免疫复合物的发生,消除炎症反响,故免疫复合物堆积当清热祛湿解毒,用黄蜀葵花、大黄、蛇舌草、蒲公英等。

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