精神疲倦,反复浮肿,方选四君二至丸加减

苏某某，男，64岁，2013年7月15日，因“反复浮肿2年，加重3月”初次来就诊。

 

四诊：患者神清，精神疲倦，自觉乏力，双下肢重度浮肿，无腰酸腰痛，无发热，无恶心呕吐，无皮疹，无气促心悸，口干无口苦，纳眠可，无尿频尿急尿痛等不适，尿量尚可，夜尿4次/夜，自诉未见肉眼血尿或明显泡沫，大便正常。舌淡，脉细。2013年3月，患者颜面及双下肢水肿再次加重，疲乏，遂于广医三院行双肾及肾血管彩超：1.双肾超声检查未见明显异常。2.双肾血流显示丰富，肾动脉阻力指数、搏动指数正常。生化提示尿蛋白：2+，白蛋白：21.4g/L。黄春林主任接诊后，辨证为脾肾气虚，治当以补脾益肾，利水祛湿活血为法，方选四君二至丸加减。

具体方药如下：太子参25g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 海螵蛸(鱼古)15g 炒薏苡仁(炒苡)50g木香(广木香)15g 炒黄连5g 砂仁(春砂仁)10g 丹参25g 有瓜石斛20g 炙甘草10g 杜仲(盐杜仲)25g菟丝子（盐菟丝)15g女贞子（盐女贞)15g  鱼腥草25g。

 

2013.7.22二诊患者神清，精神疲倦，自觉乏力稍改善，双下肢重度浮肿，咳嗽咯痰，胃脘不适，无腰酸腰痛，无发热，无恶心呕吐，无皮疹，无气促心悸，口干口苦，纳眠可，无尿频尿急尿痛等不适，尿量尚可，小便无泡沫及血尿，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。黄老考虑患者仍浮肿明显，注意24h出入量了解水分出入情况，必要时加强利尿力度。经治疗，患者白蛋白较前升高，乏力症状改善，继续目前治疗方案，中药效不更方。

 

2013.7.25三诊患者神清，精神一般，乏力，双下浮肿略有减轻，口腔溃疡，咳嗽咳痰，胃脘不适改善，无腰酸腰痛，无发热，无恶心呕吐，无皮疹，无气促心悸，口干口苦改善，纳眠可，无尿频尿急尿痛等不适，小便无泡沫及血尿，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。检查：ALB:17.3g/L，尿蛋白/尿肌酐比值:11.74g/g、尿蛋白浓度: 9778mg/L。Cr:418μmol/L黄老：患者尿蛋白较前减少，水肿较前有所减轻，白蛋白保持平稳，血肌酐有所降低，目前治疗有效。口干口苦、胃脘不适改善，仍咳嗽咯痰，中药可守前方。

 

2013.7.29四诊患者神清，精神一般，双下浮肿明显减轻，口腔溃疡好转，咳嗽咳痰，无腰酸腰痛，无发热，无恶心呕吐，无皮疹，无气促心悸，口干口苦减轻，纳眠可，无尿频尿急尿痛等不适，小便无泡沫及血尿，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。检查：24h尿蛋白排泄率：尿蛋白浓度:7635mg/L、Pro,24h:12216mg24h、 Cr:310μmol/L。黄老：经激素抑制免疫、利尿及中药辨证治疗，患者尿量增加，双下肢浮肿明显减轻，血肌酐明显降低，肾功能损害明显缓解，治疗效果明显，患者仍咳嗽咯痰，予复方甲氧那明胶囊镇咳，沐舒坦并可必特雾化吸入化痰止咳，中药于原方减炒黄连、砂仁、石斛，加葶苈子、浙贝母和法半夏泻肺降气，祛痰平喘。

 

【理法方药】

 

黄老辨证认为：患者疲倦、舌淡、脉细为脾气亏虚，气血生化乏源，机体失养之象；全身浮肿为脾肾气虚，水湿运化失司，泛溢肌肤之象。口干为气虚津液不能上承之象。舌暗为瘀血内阻之象。证属脾肾气虚，治当以补脾益肾，利水祛湿活血为法，方选四君二至丸加减。方中太子参、茯苓皮、炒薏苡仁、山药益气健脾利水，女贞子、杜仲、菟丝子补肾填精，海螵蛸健脾和胃，木香行气和胃，炒黄连清热利湿，砂仁健脾化湿，丹参活血化瘀，有瓜石斛益胃生津，鱼腥草清热解毒排痰，炙甘草调和诸药。

 

【经验介绍】

 

黄老认为患者老年男性，因“反复浮肿2年，加重伴躯干水肿3月”来就诊，临床表现为水肿明显、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，肾病综合征诊断明确，发病以来，血肌酐从89umol/L（2013年3月）升至436umol/L（2013年7月），合并急性肾脏损害，既往使用激素治疗有效，停药后复发，结合患者临床表现，考虑微小病变可能性大，治疗上建议消除肾损伤加重因素，同时治疗肾病综合征，目前有激素治疗的适应症，建议服用激素治疗，配合ACEI/ARB、降脂、利尿、抗聚治疗。中医药减毒增效，控制并发症。