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治胃痛遣方用药四心法 肝胃同调三法

全国名中医凌湘力是贵州医科大学附属医院主任医师、教授,长于内、外、妇、儿科及恶性肿瘤等疑难病症的中医、中西医结合治疗。凌湘力临床擅用和法,注重顾护脾胃,在脾胃病的治疗方面造诣颇深。现将凌湘力从肝论治胃痛的经验总结探析如下。
 
肝胃同调三法
 
疏肝理气和胃法适用于木郁乘土、肝失疏泄、横逆犯胃,胃失和降之胃痛。其证候特点为胃脘胀痛,痛连两肋,遇忧思恼怒则加重,伴暖气,胸闷,喜叹息,舌苔多薄白,脉弦。凌湘力常用柴胡疏肝散加减治疗,药用柴胡、香附、郁金、白芍、川芎疏肝解郁,活血止痛;陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。服后肝气条达,血脉通畅,痛止而诸症亦除。若有呃逆、嗳气频繁者合旋覆代赭汤加减,痛甚者加延胡索,腹胀痞满甚者加厚朴。
 
疏肝清热和胃法适用于肝郁化火,肝火犯胃而致肝胃郁热之胃痛。其证候特点是:胃脘灼痛,痛势急迫,嘈杂吞酸,口苦口干,心烦易怒,舌红苔黄,脉弦数。凌湘力常用自拟疏肝和胃汤化裁。药用柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、甘草等疏肝和胃;黄芩、茵陈、金钱草等清热和胃;元胡、川芎活血止痛;炒二芽、神曲、山楂等健脾消食。若反酸、烧心重者,加用白及、煅瓦楞子、乌贼骨;夜寐不安加炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮。
 
滋阴养肝和胃法适用于肝郁日久,化火伤阴,或肝胃郁热,灼伤胃阴所致的阴虚胃痛。其证候特点为胃隐灼痛,饥不欲食,口燥咽干,五心烦热,大便干结,舌红少津,脉细数。凌湘力喜用一贯煎合芍药甘草汤或益胃汤加减,常用北沙参、生首乌、麦冬、生地、枸杞、当归、玉竹等养阴生津,清热润燥;香橼、佛手、玫瑰花、川楝子行气和胃;芍药、甘草缓急止痛;若阴虚肠燥、大便干结者,加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便;若口干重者加天花粉,淡竹叶生津止渴。
 
遣方用药四心法
 
疏肝理气谨防疏泄太过凌湘力强调肝为刚脏,体阴而用阳,从肝论治胃痛,疏肝和胃,需疏敛并用,以和为安。不可过用辛温香燥之品,注重“忌刚用柔”,以免劫阴耗液。因此,凌湘力临证时,香橼、佛手、玫瑰花等理气而不伤阴之药,以及白芍、甘草酸甘化阴之品常受青睐。
 
清肝泄热须免过用苦寒清肝泄热不可一概用清热之品,防止过用苦寒损伤脾胃,得不偿失。凌湘力认为,气郁化火者,纯用大苦大寒,既有郁结不开之虑,又恐折伤中阳,故凌湘力常寒温并施,于清热中,少佐温热之品,使得泻火而无凉遏之弊。
 
滋阴养肝,养阴生津不可滋腻太过,阻碍气机滋养肝胃之阴,多为甘寒濡润之品,但滋阴之药守而不行,且易聚湿生痰,故养阴生津需防滋腻太过。因此,凌湘力常用甘凉润燥法以养阴益胃,喜用北沙参、石斛、麦冬等养阴又不过于滋腻之药,抑或在滋补之中酌加理气之品,以调畅气机。
 
久病入络,注意活血化瘀气滞则血瘀,胃病初期在气,气滞日久,以至于血瘀脉络,故久病胃痛,多兼有血瘀,即久病入络。因此,凌湘力认为,久病胃痛,需重视活血化瘀药物的配伍使用。凌湘力对兼有瘀血阻络者常加用丹参、川芎、赤芍或用失笑散活血化瘀。
 
典型医案
 
李某,女,48岁,2012年8月8日因反复中上腹疼痛2年余,复发加重1周初诊于凌湘力处,刻诊:胃脘灼痛,每遇忧思恼怒时加重,嘈杂,反酸,口苦,口干,心烦易怒,大便溏薄,舌红苔黄腻脉弦数。
 
查体:心肺正常,腹平软,中上腹轻压痛,无反跳痛肌紧张,肝脾肋下未触及肿大,胃镜提示:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。
 
诊断:(肝胃郁热型)胃痛。
 
治则:疏肝清热和胃。
 
方用自拟疏肝和胃汤化裁:柴胡10g,枳壳15g,白芍20g,香附10g,郁金10g,黄芩12g,黄连6g,茵陈12g,金钱草12g,元胡15g,川芎10g,炒二芽各15g,白及20g,乌贼骨10g,甘草6g。每日1服,10服后胃脘灼痛、反酸嘈杂、口苦明显好转,但仍口干,大便仍不成形,纳差,舌红苔薄黄,脉弦。
 
8月18日二诊:原方去黄芩、黄连、香附、郁金,防止苦寒太过及香燥过多伤阴,加蒲公英15g,清热而不伤津;天花粉15g,清热生津;玫瑰花15g,佛手15g,香橼15g,理气而不伤津;炒白术15g,神曲10g,山药15g,健脾益胃。连续服药15服,诸症痊愈,随访3月无复发。(肖政华 潘艳玲 成都中医药大学  杨辉 王小星 贵州中医药大学第二附属医院  罗雄 谢甦 贵阳医学院第二附属医院)

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