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久痢验案 长期腹泻治法方药

国医大师严世芸为上海中医药大学主任医师、教授,出生于中医世家,自幼受其父海上名医严苍山医训,后师从学界泰斗张伯臾、国医大师裘沛然等名家,从事中医内科临床、教学、科研工作,学术造诣深厚,擅长辨治内科疑难杂症,用药不拘一格,疗效卓著。溃疡性直肠炎是一种慢性非特异性溃疡性病变,主要临床表现为腹泻、黏液血便、脓血便,甚或鲜血便,电子结肠镜及病理检查均可确诊,临床以发作、缓解和复发交替为特点。其病因及发病机制尚未明确,目前认为与遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等有关。目前,西医治疗主要针对急性发作期,应用柳氮磺胺吡啶类药物、皮质类固醇类药物、免疫抑制剂等。本病根据主要症状及病程长、易复发特点,可归属中医学“久痢”范畴。兹将严世芸治疗久痢验案一则介绍如下。
 
患者,女,58岁,2017年4月30日初诊。2013年,患者无诱因出现大便次数增多、质稀不成形、赤白脓血相间,伴肛门坠胀感,腹痛不明显,外院肠镜示“溃疡性直肠炎可能”,曾服柳氮磺吡啶肠溶片3月余,效不佳,中医治疗时好时坏。2017年4月17日外院复查肠镜示“溃疡性直肠炎”。现纳可,偶有胃胀,大便脓血、日行2~4次,寐浅易醒、梦多,舌淡红,苔薄根黄腻,脉细。
 
诊断:(脾气虚弱,下焦湿热型)久痢。
 
治法:益气健脾、清热化湿。
 
方药:黄芪30g,败酱草20g,红藤20g,马齿苋20g,熟附片12g,生熟薏苡仁各15g,皂角刺15g,菝葜15g,徐长卿15g,白头翁15g,知母12g,黄柏12g,黄连12g,秦皮15g,黄芩15g,葛根15g,半枝莲30g,蜂房15g,青黛(包)12g,桃仁15g,酸枣仁15g,川芎15g,朱茯苓15g,首乌藤20g,远志15g,白术30g,甘草9g,生晒参7g。14服,每日1服,水煎服。另予天王补心丸28丸(8丸相当于原药材3g),睡前服。
 
5月28日二诊:大便仍见脓血(中间曾停药),伴肛门坠胀感,纳可,无胃胀,情绪低落,夜寐轻浅易醒,舌淡红,苔薄黄,脉细。守方加琥珀粉(包)6g,夏枯草15g,另加逍遥丸40丸(规格3g/8丸)入煎剂。继服14服。
 
6月25日三诊:大便脓血好转,日行1次,肛门坠胀感减,寐可、易醒,精神欠振,舌淡红,苔薄白,脉弦细。守方去夏枯草,加木香9g,另加补中益气丸40丸(规格3g/8丸)入煎剂。继服14服。
 
7月22日四诊:大便仍见脓血,夜寐大为改善,皮肤紫癜,舌淡红,苔薄白,脉细。以首诊方去白术、甘草,加琥珀粉(包)6g,蒲公英20g,紫花地丁20g,改黄芪为50g,另加补中益气丸40丸(规格3g/8丸)入煎剂。继服14服。
 
9月17日五诊:大便脓血未见,入睡快、易醒,皮肤紫癜,舌淡红,苔薄白,脉细弱。守方去朱茯苓、蒲公英,加茯苓15g,石菖蒲15g,天竺黄15g,另加逍遥丸(规格3g/8丸)40丸,归脾丸(规格3g/8丸)40丸入煎剂。天王补心丸28丸,睡前服。继服14服。
 
10月29日六诊:大便成形、脓血大减,但停药又见少量,夜寐改善、但有梦,紫癜已减,舌淡红,苔薄白,脉细。以7月22日方去朱茯苓、蒲公英、半枝莲、蜂房,加茯苓15g,石菖蒲15g,天竺黄15g、朱灯芯3g,另加逍遥丸(规格3g/8丸)40丸、归脾丸(规格3g/8丸)40丸入煎剂。天王补心丸28丸,睡前服。继服14服。
 
2018年1月7日七诊:大便脓血大减,夜寐改善,但早醒,眼干,疲劳后易头痛,舌黯红,苔薄白,脉细。以9月17日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、红藤,加蒲黄(包)15g,吴茱萸9g,朱灯芯3g,另加逍遥丸(规格3g/8丸)40丸、归脾丸(规格3g/8丸)40丸入煎剂。天王补心丸28丸,睡前服。继服14服。
 
2月4日八诊:大便无脓血,夜寐易醒,头痛减,舌淡红,苔薄白,脉细。以7月22日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、蒲公英,加石菖蒲15g,天竺黄15g,合欢皮15g,另加逍遥丸(规格3g/8丸)40丸、归脾丸(规格3g/8丸)40丸入煎剂。天王补心丸28丸,睡前服。守方加减调治半年未见脓血便。
 
2018年10月12日外院复查肠镜示“直肠黏膜光滑,血管纹理走向清晰”,获临床治愈。
 
按本案初诊重用黄芪、白术,加生晒参补气升阳、健脾除湿,以薏苡附子败酱散解毒排脓,白头翁汤凉血止痢,葛根芩连汤清肠道湿热,又红藤、马齿苋清热解毒、除湿消肿,皂角刺、菝葜、徐长卿祛风利湿,半枝莲、蜂房、青黛凉血止血,桃仁、川芎活血行气,酸枣仁、朱茯苓、首乌藤、远志等宁心安神。二诊加夏枯草、逍遥丸清肝泻火,琥珀粉镇惊安神。三诊时大便脓血减,寐艰已止,加木香行气通滞,有香连丸之意。脾虚则清阳不升,中气下陷则肛门坠胀,故以补中益气丸加强补气升提之力。四诊时患者出现紫癜。严世芸将黄芪加量为50g,加强补气升阳之功。气虚脾弱,用消导之品有耗伤元气之弊,须用大剂补气药,《神农本草经》谓黄芪“主痈疽久败疮,排脓止痛”。五诊时诉大便脓血未见,自觉病去大半。六诊之后病情缓缓向愈,湿热渐化,苦寒太过则易伤脾,故去蒲公英、半枝莲、蜂房。七诊时患者诉疲劳后易头疼,故加吴茱萸燥湿止痛,蒲黄祛瘀止痛。八诊时仅夜寐易醒,余无明显不适,乃酌加石菖蒲、天竺黄、合欢皮以安神助眠。本案处方用药与病机宛转相符,加减进退亦丝丝入扣、井井有条,最终使顽疾得愈。(秦嫣 黄海燕 冯其茂  上海中医药大学附属市中医医院)

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