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鼻塞 前额痛甚 处方生大黄

    胡某,男,30岁。诉鼻塞2天,或流清涕,或擤浊涕,皆为青黄色。前额痛甚,口干,频饮茶水而渴不解。腹不胀不痛,按全腹软而无压痛,大便正常,一日两次。舌红,根部白厚苔,六脉洪数大,一息五六次。

    处方:生大黄20克(后下),厚朴40克,枳实30克,芒硝15克(冲),生石膏30克,细辛4克。

    水煎服。服1剂后,前额痛失;服2剂后,鼻塞减轻;服4剂后诸症全无,大便仍成形。整个服药期间无腹泻发生,只是偶尔能听到咕噜噜的肠鸣音,但时间很短暂,特别是服第二剂时因早晨空腹服用明显,别无其他不适。

    按 鼻塞、前额痛皆属上部病症,用大剂大承气汤攻下泻热属上病下治法。前额属阳明,鼻为肺之窍,肺与大肠相表里,《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉,起于鼻,交頞(《说文解字》曰:“頞者,鼻茎也。”)中……”胃与大肠皆为阳明之腑,且《伤寒论》第186条“伤寒三日,阳明脉大”,故按六经辨证,属阳明病无疑。

    由或流清涕,或擤浊涕,皆为青黄色,立马联想到下利清水、色纯青的热结旁流证。前者发生在肺窍,后者发生在后阴,皆为人体排泄代谢废物的通道,虽部位不同,但机理有相似之处:热结旁流乃因燥屎坚结于里,胃肠欲排不能,逼迫津液从燥屎旁流下所致;此则因邪热壅肺,煎灼肺津而成浊涕,肺气不通,堵塞鼻窍,逼迫津液从近似固态的浊涕旁流出而成清涕,故以大承气汤为主方。辛药能通窍,故合用张景岳主治风火牙痛之二辛汤,辛寒之生石膏数倍于辛温之细辛,去性取味,此处借用之,既可助大承气汤清邪于内,又可透邪于外,且可开窍止痛。

    腹不胀不痛,按全腹软而无压痛,大便正常是此案用大承气汤的疑点。山东中医药大学姜建国教授认为,人们习惯性思维认为大黄是泻下通便药,这种形而上学的思维方式导致很多问题的曲解。错误的观点举个反例就能轻易驳倒:要么用大黄就是为了通大便,而《神农本草经》载大黄首要功用是“下瘀血”;要么一有便难就用大黄,而治疗虚性便秘要用补法,如补中益气汤等,反而不能用大黄;要么只有便难了才敢用大黄,而全然不记得中医还有通因通用之法。

    此方用药量超过常规,原因在于笔者曾多次为该患者诊治,其体质特点已了然于胸:用银翘散去荆芥、牛蒡子、豆豉加黄芩、蔓荆子、白茅根、生大黄(10克,后下)治愈其眉棱骨痛;用黄连解毒汤加生大黄(15克,后下)治愈其鼻尖痛。多次用清热解毒之法治愈其面部诸痛,其间若反佐少量温药痛即加重,特别是当其眉棱骨痛时,笔者先入为主,直接用李东垣的选奇汤(由羌活、防风、黄芩、甘草组成,主治风热上犯,眉棱骨痛不可忍,或头目眩晕,鼻炎。)加蔓荆子、细辛3剂反加重,后改方获愈。两次用生大黄,都后下,皆不能致其腹泻。有了前两次的经验,此次算是渐加至20克,而其他三味剂量基本上是按原方比例而来。此次用量较大,一是针对其阳热体质,二是“恐炉烟虽熄,灰中有火”,前几次治疗后获愈,但是此伏彼起,这次期望一劳永逸。

    历史上,擅长用大黄的医家很多,即使是以擅长温补著称的医家也有重用大黄的成功医案,如明代南京太医院院使薛立斋在《校注妇人良方》卷八的一个医案:光禄张淑人,下血烦躁,作渴,大便重坠,后去稍缓,用三黄汤加大黄至四两方应。后用三黄汤,又20余剂而愈。此案用大黄只四两方应,以至于薛氏都大发感慨,“此等元气,百中一二”。

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