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凌湘力运用和法临证治便秘,消渴,胸痹验案

全国名中医凌湘力是贵州医科大学附属医院主任医师、教授,学验俱丰,擅治内科疑难杂病,常以和法起沉疴痼疾。和法属八法之一,凌湘力将和法进一步扩展,应用于消化系统疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、外感病、肿瘤、妇科病、皮肤病等的治疗中,取得了良好的治疗效果,并创制了诸多经验方。笔者有幸侍诊于左右,受益匪浅,现略述如下。
 
凌湘力指出和法的内涵即和解之法,主治少阳经证或半表半里证,以小柴胡汤为代表方。临床疾病由于病因的多样性、病位的特殊性、病情的复杂性、体质的差异性,证候常寒热虚实错杂、阴阳表里同病,单一的治法难以适应复杂的病机。因此,只有根据病邪性质,以及脏腑气血失调的不同情况而采用不同的和法进行辨证论治,方能解决临床中的复杂问题,具体治法如和解少阳、调和营卫、调和寒热、疏肝和胃、调和肝脾、调和肠胃、扶正祛邪等。
 
医案一:便秘
 
某女,36岁,因大便干结、排除困难10年余,于2009年1月22日就诊。肠镜提示:大肠黑变病,服用通便药无效而求治于凌湘力,诊时见大便干结,排出困难,四五日一行,肛门坠胀,伴胸闷腹胀,神疲乏力,恶心欲呕,呃逆,舌质红,舌苔根部黄腻,脉沉细。
 
诊断:(脾虚气滞型)便秘。
 
治则:健脾理气,润肠通便。
 
方药:党参15g,生白术30g,生地黄40g,当归15g,枸杞12g,玄参30g,山茱萸肉10g,青皮12g,厚朴12g,瓜蒌壳12g,肉苁蓉12g,火麻仁30g,紫苑15g,决明子30g。10服,水煎服。
 
二诊:服药后大便二、三日一行,停药后仍不能排便;腹胀、恶心、呃逆等减轻,仍感乏力。原方去山茱萸肉,加菊花10g,木香10g,党参改为20g,生白术改为15g,青皮改为15g。
 
三诊:自行服上方3个月后,大便通畅,每日1行,腹部轻微发胀,无恶心呃逆等,精神较前明显转佳。调方为:党参15g,生白术30g,生地黄40g,当归15g,瓜蒌壳15g,肉苁蓉12g,火麻仁30g,紫苑12g,厚朴15g,枳实15g。
 
患者服药21服后,排便通畅,腹部轻微发胀。换服二诊方10服。
 
随访1个月,大便通畅,日行1次。
 
按便秘虽为大肠传导失常所致,但与多个脏腑功能失调及气血阴阳失衡密切相关,其秘结表现虽是实,但多属虚证,或虚中夹实,很少有纯实证者。久秘则多责之气虚气滞血虚,气虚气滞则大肠传送无力,血虚则津枯不能荣润肠道,无水行舟而秘结。治当调理脏腑气血,虚者补之,滞者行之,以增肠道推动之力;于血当补血活血润肠,即增水行舟之法。但血病必及气,气病也必及血,故理气与调血不能截然分开。但气血失衡未必致秘,只有其引起肠内传导、升降失常才可秘结,而秘结反过来又加重肠内传导升降功能的进一步失常,且便秘不通必致瘀热内生,故又当消积清热、调和胃肠与调和气血并行。不可一见秘结即用泻下之药,否则更伤正气,戕伐其气血阴阳而犯虚虚实实之戒,终成痼疾。
 
医案二:消渴
 
某男,60岁,因多饮伴形体消瘦2年余于2008年8月4日就诊。曾查空腹血糖(FBG)为12.0mmol/L,确诊为2型糖尿病,服用二甲双胍等药降糖,血糖控制不理想,遂求服中药。诊时见口干欲饮,但饮水不多,形体消瘦,二便调,舌质暗红、苔薄白,脉细缓。
 
诊断:(气阴两伤、脉络瘀阻型)消渴(西医称为糖尿病)。
 
治则:益气养阴、活血通络。
 
药用经验方糖通饮加减:黄芪15g,地骨皮12g,生地15g,淮山药15g,山萸肉6g,丹皮10g,茯苓15g,泽泻12g,决明子15g,桑叶10g,木瓜10g,丹参10g。10服,水煎服。
 
8月14日二诊:患者口干稍有减轻,余无特殊。原方加葛根10g,10服水煎服。
 
8月24日三诊:口干明显减轻,FBG5.7mmol/L,餐后2小时血糖7.4mmol/L。调方为:地骨皮12g,生地15g,淮山药10g,山萸肉6g,丹皮6g,茯苓15g,泽泻6g,葛根12g,桑叶10g,木瓜6g,丹参12g。患者自行服药1个月,多次复查FBG5.3~6.5mmol/L,餐后2小时血糖6.7~9.2mmol/L,无自觉症状。5个月后自行停用西药,随访2个月,血糖控制在正常范围。
 
按糖尿病属“消渴”范畴,古来多从燥热论治,以养阴为基本治法,但很多患者就诊之前,已有很长时间的高血糖史,加之久服降糖药,糖毒药毒等燥热邪气耗气伤阴而致气阴两伤。气虚行血不力而瘀血内生,推动乏力而痰湿内留;阴虚燥热,煎熬津液又加重血瘀,痰瘀阻络而致脉络不通,终而并发症丛生。故而阴虚燥热乃糖尿病发生的根本,气阴两虚是其难愈之症结,而脉络瘀阻则是各种并发症的病理基础。因此,宜调和气血,治当益气养阴,活血通络。糖通饮是凌湘力治疗糖尿病的经验方,方中生地、山萸肉、山药三阴并补以补肾为主;山药、黄芪健脾益气;茯苓、泽泻健脾利水,地骨皮、丹皮消虚热,补泻并用;草决明清肝热,桑叶清肺热,共用以除燥热;丹参活血行血;木瓜舒经通络。全方可益气养阴,清热活血通络。
 
医案三:胸痹
 
某男,75岁,因胸痛胸闷10年余于2010年1月14日就诊。曾作心电图诊为冠心病,服用复方丹参滴丸效果差,遂求治于凌湘力。诊时见胸闷胸痛,心悸气短,长呼气后可减轻,伴头昏耳鸣,眼干涩,腰酸胀,尿频,眠差多梦,舌质暗红苔黄少,脉弦细。
 
诊断:(肝郁脾虚型)胸痹(西医称为冠心病)。
 
治则:疏肝理气健脾。
 
药以逍遥散加减:北柴胡6g,当归12g,白芍15g,茯苓15g,炒白术15g,薄荷3g,大枣10g,炙甘草6g,熟地15g,山萸肉10g,法半夏10g,厚朴10g,黄芩12g。7服,水煎服。
 
1月21日二诊:服药后胸痛、腰酸胀改善,仅时有胸闷,时有头昏,眼干涩,其余诸症未减。去薄荷、大枣,加防风10g,香橼12g,山药12g。10服,水煎服。
 
2月2日三诊:药后胸闷胸痛、腰酸胀明显改善,头昏耳鸣减轻,但见善太息,调方为:北柴胡10g,当归12g,白芍15g,茯苓15g,炒白术15g,薄荷3g,大枣10g,炙甘草5g,香附12g,旋覆花10g,大贝母12g。
 
2月7日四诊:服药5剂后胸痛消失,腰酸胀、眩晕耳鸣明显改善,仍时有胸闷,调方去香附、旋覆花,加香橼12g,郁金12g,玄参12g,丹参10g。再进10服后余症明显缓解,一直未见胸痛。
 
按胸痹病理特点乃本虚标实、虚实夹杂,本虚为气虚、气阴两虚和阳气虚衰;标实为血瘀、寒凝、痰浊、气滞。另外,精神情志异常是其诱发或加重的因素。治疗上应虚实兼顾,扶正祛邪同用,并辅以调理脏腑气血。但在临床中,常偏重祛邪而一味活血化瘀通络,故难以取得理想疗效。至此,定要以调和之法为主,从肝脾论治。(罗雄  贵州医科大学附属医院)

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