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慢性便秘调治五脏整体思辨 便秘审察病因首辨虚实

全国名中医何晓晖是江西中医药大学主任医师、教授,学验俱丰,擅长脾胃病的诊治,对便秘治疗具有丰富的经验。
 
慢性便秘属于中医学“大便难”“脾约”“后不利”“阴结”“便秘”的范畴。便秘病位在大肠,与脾、胃、肺、肝、肾、心等脏腑关系密切。慢性便秘对健康的危害性很大。
 
明确诊断有的放矢
 
何晓晖对慢性便秘诊治坚持中西医结合,他认为西医辨病环节必不可少。西医分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘多由不良的饮食习惯、生活习惯、排便习惯引起,如饮食不规律、纤维食物摄入过少、不定时大便、长期抑制便意,导致直肠反射敏感性减弱、结肠蠕动失常或痉挛性收缩,造成长期便秘。精神高度紧张或心理障碍亦可引起便秘。引起便秘的器质性疾病主要有胃肠道疾患,如肠狭窄、肠粘连、先天巨结肠症、结肠憩室炎、肿瘤、炎症性肠病等;直肠和肛门病变,如直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿,以及直肠和盆底解剖结构功能异常等;神经系统病变,如肠神经肌肉病变、脊髓损伤、多发性神经根炎、帕金森病等;累及胃肠道的系统性疾病,如甲状腺功能减退、糖尿病、结缔组织病。所以,面对慢性便秘患者,首先要通过望闻问切、视触叩听和必要的现代检查,找出便秘的原因,明确疾病的诊断。
 
审察病因首辨虚实
 
中医认为慢性便秘临床证候多样,但总不外乎虚实两端。便秘分为实秘和虚秘两大类,实秘有热秘、气秘和冷秘,虚秘有气虚、血虚、阴虚和阳虚。粪便干燥坚硬,便下困难,肛门灼热,多为燥热便秘;粪质不甚干结,排便不爽,伴腹胀肠鸣矢气,多为气滞便秘。粪质不干,欲便不出,便下无力,多为气虚便秘。便秘伴小溲短赤、面红身热、口干口苦、胁腹痞满、嗳气矢气频作,多为实秘;便秘伴气短汗出、面色无华、头目晕眩、心悸、神疲乏力多为虚秘。舌象脉象对辨别便秘虚实也有重要意义,如舌红苔黄燥,脉滑数,多为热便;舌红少津,无苔或少苔,脉细数,多为阴虚便秘。舌淡胖苔白,脉虚弱,多为气虚便秘;舌淡、苔白滑或白腻,脉沉迟,多见于阴寒内结之冷秘。辨明便秘虚实,则可纲举目张,实则泻之,虚则补之。
 
调治五脏整体思辨
 
《黄帝内经》云:“魄门亦为五脏使。”排便与五脏的功能均相关,五脏功能失常,均可导致大便排泄障碍。肺与大肠相表里,肺气肃降,气机调畅,能促进大肠的传导。肺热下移大肠,大肠津伤,或肺气虚弱,大肠推动无力均可导致便秘。肝主疏泄,调畅气机。肝气不疏,气机壅滞,则大肠失于通降。肾藏元气,为气之根,为诸阴阳之本。肾主二阴,肾阴不足则肠无所滋,肾阳亏虚则肠无所煦,均可导致排便障碍。心主神,肛门的启闭依赖心神的主宰,主明则下安,心神不宁则气机紊乱,大肠传导失常而发生便秘。因为便秘的发生与五脏都有联系,所以论治慢性便秘也必须从整体出发,综合分析病因病机,综合调理脏腑功能。
 
病证结合用药精当
 
辨证用药大肠传导失司是慢性便秘的主要病机,因此导滞通便是其治疗原则。根据病证情况及药物作用机制,何晓晖常用的通便药有:清热通便的大黄、番泻叶、虎杖、芦荟、蒲公英、生地、瓜蒌等;降气通便的枳实、枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮、沉香、莱菔子、苏子等;宣肺通便的杏仁、牛蒡子等;益气通便的白术、黄芪、玄参等;养血润肠通便的当归、白芍、何首乌、黑芝麻等;滋阴润燥通便的生地、玄参、麻子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、柏子仁、麦冬、天冬、桑椹子、蜂蜜等;温润通便的肉苁蓉、胡桃肉、锁阳等。
 
特色用药何晓晖认为应用大黄时,遵守“慎用”“少用”“暂用”“合用”的原则。慎用,即一般不用,大便秘结严重或其他药物治疗不效时才会应用。少用,即剂量很小,多为3~5g,起引导行便之意。暂用,即用时较短,大便通畅后即停用。合用,即根据便秘证型,分别与清热药、行气药、润肠药、养血药、益气药等同用。白术既能健脾止泻,又可通便,起双向调节肠道运动作用。何晓晖认为粪便的排泄,需要气的推动,也需要津液的润滑。《素问·厥论》曰:“脾主为胃行其津液者也。”白术甘而柔润,健脾益气,升清降浊,重用白术能“运化脾阳”,以行津液而润肠道,使干燥坚硬之大便变润变软,容易排出而畅通。生白术具有健脾益气、除湿利水的作用,能够促进肠道蠕动,从而利于排便,尤其针对气虚、脾虚引起的便秘,具有较好的治疗效果。可以将生白术研磨成粉末,每次用温水送服,或者用水煎服。但一般不主张单独使用生白术治疗便秘,最好根据患者的体质搭配其他中药一起治疗便秘,效果会更好。气虚明显,出现排便无力者,可加用黄芪、人参;血虚出现面色苍白,大便干结者,可加用养血润肠之品,如何首乌、生地黄、熟地黄;胃肠气滞、传导不利者可加用行气导滞之品,如陈皮、槟榔、青皮。
 
此外,生白术治疗便秘需在医生的指导下使用,以防由于心理作用诱发断药难的情况,或者由于患者身体其他方面的问题,而诱发并发症。另外,阴虚内热的患者不宜食用生白术,食用后可能导致体内火气增多,从而诱发上火症状。津液亏损的患者也不宜食用生白术,尤其是男性,大量食用后可能对性功能产生损伤。
 
白术治疗便秘有三个要点,一是宜用生白术;二是用量要大,常用至30~60g;三是配伍用药,气滞配枳实,气虚配黄芪,血虚配当归,阴虚配生地,阳虚配肉苁蓉。
 
典型医案
 
周某,男,59岁。2015年8月17日初诊。患者排便困难3年余,一般4~5日1次,寐欠佳,胸闷心慌,汗多,耳鸣,纳差,夜尿2~3次,舌淡红,有裂纹、苔薄白,脉沉细。
 
诊断:(脾肾亏虚、气血不足型)便秘。
 
治则:补脾益肾、益气养血。
 
方用润肠通便汤加减:生地30g,火麻仁15g,生黄芪30g,当归12g,生白术40g,肉苁蓉12g,枳实12g,莱菔子10g,何首乌15g,桑椹子15g,葛根40g,白芍30g。7服,水煎日2服。
 
8月24日二诊:精神好转,纳食量增,但大便仍数日1行,继用上方加减调理1月后,大便基本正常。
 
按润肠通便汤由黄芪30g,生白术30g,当归10g,火麻仁15g,肉苁蓉10g,升麻10g,枳实10g,莱菔子10g组成,具有益气助运、润肠通便之功,适用于气虚便秘。粪便运行有赖于气的推动,方中以大剂量的黄芪益气助运为君;脾为气之源,肾为气之根,白术健脾气以通便,肉苁蓉温肾气以通便,为臣药;当归、火麻仁养血润肠以通便,枳实、莱菔子降浊下气以导滞,为佐使。全方以益气为主导,气血互用,升降相助,寓通于补,寄降于升,最适用于老年人或病后体虚之虚秘。如气虚甚者加人参,莱菔子减量;阳虚者加锁阳、补骨脂,肉苁蓉加大剂量至30g;气虚下陷脱肛者,加人参、柴胡、葛根以协助黄芪益气升陷;腰膝酸软者加杜仲、牛膝等。(徐春娟 江西中医药大学  葛来安 付勇 江西中医药大学附属医院)

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