《东医宝鉴》是朝鲜·许浚结合中国古代医学与朝鲜民族医药学编纂而成的一部综合性医书，于1613年刊行。全书共分为《内景篇》《外形篇》《杂病篇》《汤液篇》《针灸篇》，涉及内容广泛，有大量关于月经病的记载。“清下法”指通过清热、下瘀滞之法祛除病邪，使身体阴阳调和，恢复健康状态。月经病为妇科常见病、多发病，笔者在临床实践中发现，月经病患者多有肝郁气滞致化瘀化热的病机特点，在治疗过程中“清下法”的应用也十分广泛，观察《东医宝鉴》中对月经病的相关记载也多次涉及“清下法”，故对此书中月经病的相关篇章进行研读、总结，现进行简要阐述，希望对临床月经病的认识及治疗提供一定借鉴。
1 月经病生理基础
1.1 月经发生，本在胞宫
女性子宫，古称胞宫，位居小腹正中部位，是女性的内生殖器官，可以生化月经和孕育胎儿[1]。研究表明，不同月经状态下，正常子宫各层结构表观扩散系数（ADC）值变化较大[2]；子宫内膜的动态增强磁共振成像（DCE-MRI）定量参数Ktrans、Kep值及子宫结合带Ve值总体比较差异均有统计学意义（P<0.05)[3]，两者均说明月经发生受子宫直接影响。《东医宝鉴》从部位、形象、功能、经脉联系4个方面对胞宫进行了叙述，认为其形象异于恒常之腑，内藏阴精，有大地的承载力，不属于五行，见于《东医宝鉴·胞形象》中“非五行也，非水，亦非火，此天地之异名也，象坤土之生万物也”。该书认为胞宫的部位在肚脐下3寸，周围左右各4寸，附着在脊柱之上，两肾之间，见于《东医宝鉴·胞部位》中“胞一名丹田，一名关元，在脐下三寸，方圆四寸，着脊梁，两肾间中央赤是也”。胞宫的功能主要是男子之精藏于胞宫而发挥其功能，女子孕育胎儿，见于《东医宝鉴·胞形象》中“男子藏精施化，妇人系胞有孕，俱为生化之源”。胞宫的经脉联系主要是与任脉相通。冲脉、任脉、督脉三者共同起源于胞宫，冲、任二脉主管月经的正常运行。任脉主司阴精，冲脉聚集多经之血，在天癸的促进作用下，冲、任之脉相资，精、血、津、液充沛且通行无碍，血满则应时而溢出，月事规律[4]，如《东医宝鉴·胞为血室》言：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循腹里，为经络之海。”“冲任流通，经血渐盈，应时而下，天真之气降，与之从事，故云天癸也。”
1.2气血同调，以气为主
中医认为，妇人月经的形成是通过冲、任二脉载血气上输下达而实现的[5]。气、血均是构成和维持人体生命活动的基本物质[6]，气是调摄月经的动力，血是月经发生的主要物质成分[7]。《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”气属阳，具有推动、调控、温煦、凉润等作用；血属阴，具有濡养、化神的作用。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”女子青春期气血充盛，冲、任二脉畅通无阻，则月经应时而来。《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷。”《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”气、血皆生于水谷。《东医宝鉴》吸纳《黄帝内经》中的气血理论，把气比作自然界的风、血比作水，以风与水在自然界中的不可或缺性类证了气和血在人体的重要性，如《东医宝鉴·血为气配》言：“夫血譬则水也，气譬则风也，风行水上，有血气之象焉。”同时在生理上，指出气为血的统帅，如《东医宝鉴·血为气配》言：“气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血涩。”“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊。”在病理中，《东医宝鉴·气为诸病》言：“诸病皆生于气，诸痛皆因于气。”在治疗中则提出，如果气血发生病变，当以调理气机为首要，调理血次之，见于《东医宝鉴·血为气配》中“病出于血，调其气犹可以导达；病源于气，区区调血何加焉？故人之一身，调气为上，调血次之”。
2 月经病中的“清下法”
月经病是指以月经的周期、经期、经量异常为主症，或以绝经前后出现明显症状为特征的疾病[8]。《东医宝鉴》将月经病分为月经不调、经闭、崩漏三大类，故将从以下3个方面讨论。
2.1“清下法”治月经不调
《东医宝鉴·月候不调》言：“其不调之中，有趱前者，有后退者，则趱前为热。”将月经不调分为虚、实两大类。《东医宝鉴·月候不调》又言：“其将行作痛及凝块不散者滞也，紫黑色者滞而夹热也。”实证乃单纯的血瘀或热邪所导致的月经提前、经前疼痛、经色紫黑。《东医宝鉴·月候不调》言：“发热之中，有常时发热者，有经行发热者，则常时为血虚有积，经行为血虚有热。”虚证主要在经期失调的基础上伴有发热。关于发热，一为血虚伴有积滞而表现为经常发热；一为血虚于行经期间出现的发热。治疗时，清热除瘀是祛邪的关键，以调经散或四物汤加减为主。《东医宝鉴·调血治法》言：“先期而来乃气血俱热，宜清经四物汤。又，四物汤加柴胡、黄芩、黄连。”以热为主的实证，可用清经四物汤或四物汤加柴胡、黄芩、黄连以清气血之热。《东医宝鉴·血崩血漏》言：“一者脾胃虚损，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑……其热明矣。”以血瘀为主的实证，用四物汤加延胡索、苦楝根、莪术、香附、桃仁、红花、黄连以清经脉不通而致的血瘀之热。《东医宝鉴·调血治法》言：“经行后腹痛，乃虚中有热，八物汤加减（服方见虚劳）。”若为虚证，且伴有发热，则方选八物汤加减。京城四大名医之首萧龙友先生在临床治疗月经不调时，对于肝郁脾虚，阴分不足，常以四物汤加减，针对肝旺脾虚，生化无权，常以八珍汤化裁[9]。
2.2“清下法”治崩漏
崩漏发病病位在胞宫，与冲、任脉及肝、脾、肾脏相关。《东医宝鉴》认为，崩漏的主要病因乃阴虚阳搏，多虚中夹实，以虚为本、实为标。从五脏角度考虑可以分为三大类：(1)脾胃虚损为本，久病及肾，引动相火，湿热下迫，致使经漏不止，颜色黑紫，味腥臭，伴有白带，脉象沉细疾数或沉弦洪大。《东医宝鉴·血崩血漏》言：“一者，脾胃虚损，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑……其热明矣。”(2)心肝火旺，耗散心气，火热旺于血脉而成病，如先富后贫，或先贵后贱而致。《东医宝鉴·血崩血漏》言：“二者或故贵夺势，或先富后贫，心气不足，其火大炽，旺于血脉之中。”(3)心包脉络瘀滞不通，荣卫运行失常，热气积于脉中而发崩漏，如悲哀太过所引发。《东医宝鉴·血崩血漏》言：“三者悲哀太甚，则胞络绝，云云见上。”
崩漏主要在于阴道长时间出血不止，根据《东医宝鉴》记载，其治疗本在止血，法取清下，兼以化瘀，或凉血清下，或解毒清热，或清热化瘀。《东医宝鉴·崩漏治法》言：“湿热下迫，而为崩漏，其色紫黑腐臭，宜解毒四物汤、凉血地黄汤、固经丸。”针对实热夹虚证，以清热凉血为主，佐以养阴，方用解毒四物汤、凉血地黄汤、固经丸。《东医宝鉴·崩漏治法》言：“（丹心）妇人四十以上，悲哀太甚，血走而崩，慎不可燥热之药，先用黄连解毒汤（方见寒门），后以三和汤（方见上）调治。”若是心气耗伤者，则先用黄连解毒汤，后以三和汤调治。《东医宝鉴·崩漏治法》言：“（医鉴）室女思男，以致血崩成劳，十分难治，宜四物汤加柴胡、黄芩，或加味逍遥散（方见妇人）。”心包热瘀证者，治以清热化瘀，用四物汤加柴胡、黄芩，或加味逍遥散治疗。朱倩倩等[10]对叶天士治疗崩漏开展了研究，提出“暴崩暴漏，宜温宜补；久崩久漏，宜清宜通”的治则，与《东医宝鉴》中治疗崩漏时提倡的清下化瘀之法有异曲同工之妙。
2.3“清下法”治闭经
《东医宝鉴》指出，闭经由气机上逆于心肺，不得下通，导致胞脉闭阻。其发病与心、脾、胃密切相关。闭经大致有3种情况：(1)因心过度劳累、思虑，心火上行，心气上逆，胞脉不通。《东医宝鉴·血闭》言：“三者或因劳心，心火上行，月事不来者，胞脉闭也。”(2)胃弱形瘦，气血衰弱，津液不足，致使经水断绝，属于中焦胃热瘀结所致。《东医宝鉴·血闭》言：“一者胃弱形瘦，气血衰，津液不生，而致经水断绝，名曰血枯经绝。”(3)时常烦躁，大小便不通畅，经水闭，由血海干枯、下焦胞脉热结所致。《东医宝鉴·血闭》言：“二者心包洪数，时见躁作，大小便不利，而经水闭绝，乃血海干枯，此下焦胞脉热结也。”《东医宝鉴》认为，闭经的病位主要在心、胃，其病机主要为热结，或因上焦心火郁热，胞脉不通；或因中焦胃热瘀结，化源不足，经水适断；或因下焦胞脉热结，血海干枯，月经乏源。故其治法不论选何种方法，无不贯通清下法在内。对于心火上逆者，先服降心火的方药，如三和汤、玉烛散、通经汤，后以补养为主；兼有痰湿阻滞导致的经闭者，用导痰汤加川芎、当归、黄连下气祛痰以除邪；气血盛实、经血阻闭者，用万痛丸、血极膏以清气血之热，化气血之瘀。
3 论治规律
笔者通过整理研究《东医宝鉴》中关于月经不调、崩漏、闭经的诊疗内容发现，“清下法”在其中发挥主要作用。(1)月经不调：对于经行前腹痛，多考虑血瘀证，则用清热泻下逐瘀之法，选用清热调血汤或四物汤加减。清热调血汤以四物汤为基础加减而成，方中当归、川芎、干地黄、芍药可养血活血，祛瘀生新；生地黄、黄连、牡丹皮性寒，可增强清热功效；香附、延胡索辛香走窜，行气止痛；桃仁、红花养血活血，通经化瘀；莪术健脾补气，以资后天之本。全方清热逐瘀、行气养血相互配合，尽显其妙。对于月经先期，多为气血俱热证，选用清经四物汤或四物汤加减。(2)崩漏湿热下注证选用解毒四物汤、凉血地黄汤、固经丸。(3)闭经治疗时，亦是先以“清法”降心火，再辅以补养气血之不足。
4 方药特点
4.1 方药分析
《东医宝鉴》中有关“清下法”在月经病应用方面，涉及10首方剂，四物汤出现3次，不难发现月经病的治疗仍以行气养血为主；10首方剂共涉及44味中药，重复出现排名前10位的中药分别是当归（10次）、川芎（9次）、白芍（9次）、干地黄（8次）、黄芩（8次）、黄连（6次）、甘草（5次）、黄柏（4次）、莪术（4次）、香附（4次）。前四味药物（当归、川芎、白芍、干地黄）可构成四物汤，治以活血养血，行气调经；其次为黄芩、黄连、甘草、黄柏，可清热除烦；再者，莪术补益脾胃以滋气血生化，香附疏肝理气、调经止痛。
4.2 单味药成方特色
“清下法”所涉及的44味药物中，单味成方的药物就有9种。(1)当归：“主崩漏及月水不利，煎服、末服并佳。”(2)川芎：“治崩漏。煎服、末服并佳。”(3)干地黄：“治胞漏下血。或煎服，或丸服并佳。”(4)芍药：“治血闭不通。煎服、末服并佳。”(5)黄芩：“下血闭，治淋露下血。”(6)大黄：“主血闭胀，及诸老血留结成瘕。”(7)朴硝：“治月候不通，血闭癥瘕。”(8)延胡索：“主月经不调，崩中淋露。煎服、末服、丸服并佳。”(9)牡丹皮：“主月经不通，煎服、末服并佳。”
通过分析发现，单味药方中治疗崩漏的药物有当归、干地黄、川芎，进一步可分为清热止血的干地黄，以及活血祛瘀止血的当归、川芎；治疗血闭的药物有芍药、黄芩、大黄，三者均可活血化瘀、破癥瘕；治疗月经不通的药物有朴硝、牡丹皮，两者均可清热、破坚积；治疗月经不调的药物为延胡索，可活血行血、破血调血。以“清下法”对9首单方分类，含“清”法的药物有干地黄、牡丹皮；含“下”法的药物有干地黄、当归、川芎、芍药、黄芩、大黄、牡丹皮、朴硝、延胡索。
5 小结
月经病作为临床常见病，其病因复杂，种类繁多。笔者理论联系实践，进一步发现《东医宝鉴》“清下法”对不同类型的月经病的治疗各有侧重，月经不调则侧重“清下法”之清法，崩漏、闭经则侧重“清下法”之下法；用药方面则以调理气机、活血养血为基础，重视护养脾胃，其单药有当归、川芎、芍药、干地黄、牡丹皮、黄芩、大黄、朴硝、延胡索，临床需仔细辨证，合理用药，发挥单方疗疾的特色。
来源：中国民间疗法 作者：苏益麒 吴振起 张天宇 杨雯惠
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院