朱松毅治疗乳房病学术经验总结
乳房病指发生在乳房部位的疾病， 主要包括乳痈、 粉刺性乳痈、 乳痨、 乳漏、 乳核、 乳癖、 乳岩等， 患者以女 性为主。
朱松毅， 男， 上海市名中医， 海派杜氏外科的第 3 代传人。18 岁师承江南名医杜少谷， 具有 60 余年临床 经验， 除擅治一般外科常见病外， 在治疗乳房病及颈淋 巴结炎结核、 骨结核、 痛风等疑难病方面积累了丰富的 临床经验， 治疗神经性皮炎、 荨麻疹、 痤疮、 秃发等亦有 独特疗效 ［1 ］ 。现将朱老关于乳房病病因病机及治疗方 法的学术经验介绍如下。
1 病因病机
1．1 肝失疏泄 妇女以血为本， 其生理特点与男子不 同， 经、 带、 胎、 产以及哺乳的辛劳及消耗， 性情的忧思 与抑郁， 皆易致肝肾、 气血受病， 故乳房疾病的发病率 远高于男子 。《妇科玉尺》 曰 : “妇人之疾， 关系最钜者 则莫如乳。 ” 肝藏血， 主疏泄， 对女性月经、 胎产及乳汁 的排泄至关重要。肝体阴而用阳， 以通为用， 以畅为 舒， 若肝气不疏， 则可发生病变。故在治疗乳房诸疾 时， 朱老提出 “肝失疏泄则乳疾生， 肝气条达则诸证安” 的观点， 强调临证从肝辨证论治乳房病。 1．2 痰瘀互结 乳房周围的经络分布与胃、 肝、 肾、 冲、 任等经脉有关， 与脏腑、 经络、 气血功能是否正常关系 密切。一般外邪侵犯或经络阻塞， 以致气血津液失布 而脏腑功能失调， 则可发为本病 ［2 ］ 。然瘀血内停， 又可 阻滞经脉气血运行从而加重病情， 使病情迁延不愈， 故 乳岩等疾病多难治。
乳房虽小， 也有痈、 发、 癖、 核、 漏、 衄、 疬、 痨、 岩等 多种疾病的发生， 其临床表现各不相同， 但基本病机均 离不开气血凝滞、 经络阻隔。
2 辨治特色
2．1 审证求因
2．1．1 疏肝理气 《外证医案汇编》 曰 : “乳症， 皆云肝 脾郁结， 则为癖核; 胃气壅滞， 则为痈疽。 ” 朱老认为乳 房疾病无外乎化脓性疾病和肿块性疾病， 在针对两大 类乳房疾病时， 应遵守异病同治之原则辨证用药。
化脓性乳房疾病， 常伴随乳房结块红肿、 灼热疼 痛、 心烦易怒等症， 多因嗜食厚味、 脾胃积热， 或情志内 伤， 肝气不疏， 感受外邪， 乳络壅滞， 郁久化热而成。朱 老临证常治以疏肝清热之法， 选方用瓜蒌牛蒡汤、 柴胡 清肝汤以疏肝清热、 凉血解毒; 肿块性乳房疾病， 常伴 随胀痛不适、 胸闷不舒、 性情急躁等症， 多因忧思郁怒， 肝脾受损， 气滞痰凝所致。
朱老常选用理气化痰类药物， 诸如柴胡、 香附、 郁 金、 延胡索、 川楝子， 因其直入肝经， 疏肝理气效果甚 佳， 治疗乳房诸病均能收获奇效 ［3 ］ 。
2．1．2 化痰解瘀 朱老在辨证论治的基础上， 灵活应 用活血化瘀之法， 从瘀论治乳房病。而津血同源， 血液 运行受阻亦会阻碍体内津液输布; 瘀血内停阻滞气血， 则津液推动无力， 易聚湿成痰。故而在乳房病的发病中， 痰浊、 瘀血均为脏腑功能失调的病理产物。在一定 的条件下， 又作用于脏腑或经络发生而新的病证， 亦为 致病因素。
朱老认为， 临床乳房病常由痰浊、 瘀血相兼而致， 二者互为因果， 故在诊治过程中需辨证论治， 认清患者 的发病特点， 辨明痰浊与瘀血在发病过程中的轻重缓 急， 对应投以活血化瘀或是祛湿化痰之法或是二者 兼顾。
2．1．3 异病同治 乳痈与乳发等病虽属异病， 但此类 疾病均具有起病急骤、 肿形高突、 色红灼热、 根脚收束、 易脓易溃等局部特点， 并多伴恶寒发热等全身反应， 其 病机为热毒炽盛、 气血充足、 正邪两旺， 均属阳证， 内服 治疗在疏肝理气的基础上治以理气清热、 疏通乳络， 外 敷冰砂膏以清热解毒、 消肿止痛， 以求消散。
乳癖与乳核一类疾病， 病之初起， 具有漫肿无形或 略高出皮面、 皮色不变或微红、 皮温不变或微热、 按之 虽痛而不剧等局部特点， 多不化脓， 其病机为气血凝 滞、 酿生湿热痰结、 正不足而邪不甚， 均属半阴半阳之 证， 治疗时内服使用朱老验方四草汤( 白花蛇舌草、 夏 枯草、 猫爪草、 蛇果草) 配伍疏肝理气之品以理气化痰、 活血化瘀; 外敷冰桃膏以清热凉血、 化瘀止痛， 达到消 散瘀结或助脓透表之效。
乳痨与乳疬类疾病， 病之初起， 具有漫肿无形、 皮 色不变、 肤温不高、 按之微痛或不痛等局部特点， 不易 成脓， 多伴神疲乏力、 腰膝酸软、 午后潮热等全身反应， 其病机为脏腑虚弱、 气血不足、 痰湿凝滞， 均属阴证范 畴， 内服强调疏肝调肝兼以扶正祛瘀、 行气化痰; 外用 桃芥膏以温通气血、 活血化瘀、 化痰散结， 以求温化痰 湿或托脓透表。
2．2 消托兼施 朱老治疗乳房疾病主张以陈实功为代 表的 “初起宜消、 已成宜托， 溃后宜补” 之原则， 认为消 法贵于早， 即患大症， 亦可消散; 若证将成脓， 内消则徒 然， 宜辅以托法， 坚持消托兼施的治疗大法， 方能取效。 张山雷 《疡科纲要·论肿疡退消之剂》 云 : “治疡之 要， 未成者必求其消， 治之于早， 虽有大证， 而可以消散 于无形。 ” ［4 ］ 而 《外科启玄·明内消法论》 又云 : “如形 症已成， 不可此法也。 ” 然何时消、 何时托， 如何消托兼 施， 概难以一言述之。如妇女哺乳期患外吹乳痈， 宜采 用理气清热、 疏通乳络的治法， 早期应用， 则消散可行; 若证将成脓而强求内消， 则亦徒然， 然辅以托法， 消托 兼施， 每能幸消， 为不消者则成脓加速， 结块收小， 而使 溃后缩短疗程而愈。若治以粉刺性乳痈、 乳痨等病， 采 用上法， 亦能获效。
2．3 善用外治 朱老继承了杜氏外科秘方， 如冰砂膏、 冰桃膏、 桃芥膏等数种外治药膏， 临床对不同病症随证 应变， 热者寒之、 寒者热之、 结者散之， 常收效甚佳。 冰砂膏主要含有冰片、 硼砂、 芙蓉叶、 生石膏等有 效成分， 用凡士林调和而成， 朱老常以冰砂膏辨治红肿 热痛的如乳痈等急性炎症， 取其清热解毒、 消肿散结之 功 ［5 ］ ; 桃芥膏主要含有桃仁、 白芥子、 乳香、 没药等有效 成分， 具有活血化瘀、 舒筋消肿之功效， 朱老常用桃芥 膏治疗乳癖结块不红不痛者; 而冰桃膏取冰砂膏、 桃芥 膏中成分各半调制而成， 故可治半表半里之乳癖肿块。 此外， 朱老擅长灵活辨证使用中医外科常见的外 用药物， 诸如青黛膏用于疮口周围皮肤有湿疹者; 红油 膏用于疮口仅有少量脓腐者; 若疮口脓清， 肉芽增生， 则用白玉丹; 祛腐提毒用二宝丹， 祛腐生新则用三 仙丹。
朱老格外重视外科换药， 认为疮口排脓不畅， 当以 药线引流; 分泌多者或慢性溃痈， 疮面宜用薄型药， 盖 因溃疡疮面脓水兼蓄， 膏药厚而黏腻， 新肌难生; 肿疡 厚贴外敷， 膏药药之则药力可达深处。
3 医案举隅
陈某， 女， 50 岁。初诊日期: 2015 年 8 月 11 日。 患者自诉近来双乳胀痛不适， 胸胁满闷， 牵掣不 舒， 胃纳不香， 夜寐多梦。4 个月前体格普查时发现双 乳乳腺增生， 右乳有一肿块， 经某三甲医院彩超检查示 乳腺增生、 右乳纤维腺瘤， 中医诊为乳癖病， 因忌惮手 术风险遂求中医辨治。刻诊: 情志郁郁不畅， 形体瘦 弱， 面色少华， 对答声低气怯， 右乳扪及鸽蛋大小肿物， 边缘光滑， 块质较硬， 活动可， 压之略痛， 舌淡、 苔薄白， 脉细滑。
诊断: 乳癖; 辨证: 痰瘀气滞; 治法: 理气活血， 化痰 散结; 方用逍遥蒌贝散加减。
处方: 全瓜蒌 15 g， 浙贝母 12 g， 生白芍 10 g， 软柴 胡 10 g， 当归 10 g， 酒川芎 10 g， 广陈皮 6 g， 八月札 10 g， 制香附 10 g， 毛莪术 10 g， 红花草 10 g， 川赤芍 10 g， 白花蛇舌草 15 g， 夏枯草 15 g， 炙远志 6 g， 夜交藤 30 g。每日 1 剂， 水煎服。
上药配合冰桃膏外敷。
治疗 7 日后患者胀痛自消， 肿块渐小， 胸闷心悸见 好， 纳香寐安， 方去柴胡、 川芎， 配合桃芥膏外敷， 肿块 缩至蚕豆大小， 随证加用活血化瘀之核桃仁 30 g、 炒丹 参 12 g、 醋三棱 10 g 及软坚散结之海浮石 15 g、 海蛤壳 15 g、 生牡蛎 30 g。
调治半年， 肿物全消， 随访至今， 未曾复发。 按 中医学认为乳房的经络部位与胃、 肝、 肾、 冲、 任等经脉有关， 此女适逢七七之年， 天癸将竭， 加之情志不舒， 发为本病。概因女子多愁善感、 忧思过度， 以 致肝气郁结， 痰湿内生， 气血壅滞结于胸发为乳癖， 故 当以理气活血、 化痰散结为治疗大法。
全方以逍遥蒌贝散加减为底方， 加用八月札理气 活血止痛， 制香附、 毛莪术、 生白芍、 软柴胡疏肝行气， 红花草、 赤芍活血化瘀， 黄药子、 夏枯草消肿散结， 炙远 志、 夜交藤交通心肾， 安神益智。
朱老治疗此病， 在软坚散结、 祛湿化痰的同时， 十 分注重调畅气机、 活血散瘀。故选用瓜蒌、 贝母等以化 痰散结， 当归、 川芎、 赤芍等以活血化瘀， 莪术、 香附、 陈 皮等以疏肝理气， 达到气行血活、 祛瘀生新之效。正所 谓 “血行则肿块自除， 气行则肿痛自散” 。
来源：上海中医药杂志 作者：章斌 李萍 杨新伟 徐光耀