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沈绍功虚实间治显良效

沈氏女科传承六百余年,至当代沈绍功教授,发皇古义,融会新知,创新临床治略学说,又广纳异姓弟子,将家族传承完全融入现代中医发展的宏大事业之中,功莫大焉。其中,对现代中医辨证论治体系发展与完善贡献最大者,是“虚实序列配套方案”和“间治取效”的治疗策略。为继承先生学术,本文将这两个核心的治疗策略在《黄帝内经》《金匮要略》中相应的基础做一初步的整理。
 
虚实序列配套方案
 
“虚实序列配套方案”:先祛邪,后补虚,此法用于临证多见的虚实夹杂证。
 
杂病本虚标实,治疗常规为先祛邪,后补虚;祛邪多用温胆汤为基本方,扶正多以杞菊地黄汤为基本方。《沈绍功中医方略论》记载:“内伤杂病临证首要乃分辨虚实据证论治:中医对疾病的分类大致为外感时病和内伤杂病两门,也即表里两纲。内伤杂病在中医学里是重要的构成。虽然其证有阴阳寒热之别,但对疗效起控制作用的却是其虚实之异。”《沈绍功全科临证精要》也说:“内伤抓虚证、实证”“关键先祛邪,后补虚,此法用于临证多见的虚实夹杂证:祛邪时不伤正,补虚时不敛邪,如阴虚夹痰浊,先用温胆汤祛痰,但要避免燥痰的厚朴、法夏等,以防伤阴;再以杞菊地黄滋阴,但要免用滋腻的熟地、玉竹,以防生痰。”
 
间治取效
 
温胆汤去痰湿、开胃,痰湿、食阻的关键表现是苔腻。《沈绍功中医方略论》曰:“苔腻的危害及其纠正:苔腻无论厚薄均主实邪,多见为痰浊,也有食阻。黄腻者痰热或者食阻化热,临床常见;白腻者痰浊或者食阻寒化,临床少见。痰浊或食阻是实邪致病因素中的重要病因,也是病理产物。由于“胃气为本”,痰浊、食阻均为影响中焦脾胃的运化吸收,加之中医汤剂治病,主要由脾胃吸收,发挥药效。临床见到苔腻,如不及时祛除,一则病势多变,二则影响药效发挥。纠正腻苔应以温胆汤和保和丸化裁,主要的药味有竹茹枳壳、云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙。黄腻化热宜加连翘蒲公英、桑白皮之类。白腻寒化宜选加半夏木香、厚朴之属。还应配用透窍行气的菖蒲郁金,分利两便的车前草、草决明,这是第一步。投之腻苔不退,可以“三竹”换用:便干热盛改用天竺黄,痰多咳促改用竹沥水,这是第二步。不效再加茵陈15g,泽泻10g,以增利湿祛痰之功,这是第三步。再不效,加入散结的海藻、昆布各15g,这是第四步。腻苔依然不退,最后可以加软坚的生龙骨、生牡蛎、海蛤壳各30g。见腻苔先退腻这是临证取效之道。
 
《沈绍功全科临证精要》有实证祛腻先调中焦之说:“《素问·平人气象论》云:胃气为本。说明胃气的运行至关重要,如运化失常,既生百病,又阻药效。中焦实邪首推痰浊食积,其祛有四法。祛痰投莱菔子、竹茹、云苓;开胃用焦三仙、生内金;醒脾加陈皮木香、砂仁;清热佐连翘蒲公英、生栀子。”
 
胃气为本。《灵枢·五味》曰:“五脏六腑皆秉气于胃。”胃气在生理上讲,代表人体的消化吸收功能,是人体抗病能力的标志;在病理上讲,有胃气则生,无胃气则死。所以保护胃气是防病、治病的首要。治病首先要注意胃气,也就是把开胃纳谷要放在首位。纳呆一症造成两个后患,一是影响消化吸收,降低抗病能力;二是再对症的汤药,由于纳呆,影响吸收也会降低药效。因此在投药前必须问一问患者的食纳。如见纳呆,则要分清两类情况:一是苔腻纳呆,属于湿阻中焦,宜芳香开胃,投温胆汤、保和丸化裁……另外是苔薄纳呆,属于脾不健运,宜健脾开胃,投香砂六君子汤、养胃汤化裁,以党参、炒白术、云苓、陈皮木香、砂仁、乌梅芦根、生杜仲、生白芍、车前草、生山楂为主。经芳香开胃或健脾开胃施治后,患者食纳振奋、消化吸收功能恢复,再根据患者病情,投以辨证论治方药,其效必定大增。
 
健脾不如补肾。《沈绍功中医方略论》记载:“补虚之法,历来有健脾补肾之争。”其同者均从“本”治,健脾者抓后天之本,补肾者抓先天之本。其异者,健脾实质是调补气血,补肾者实质是调整阴阳。脾土属中焦,是脏腑生理活动的中枢。中焦运化正常,则承上启下、升清降浊的生理活动就能平衡,正气由虚转旺,邪不可干。所以健脾派力主调补中焦脾土。但是补脾养血之品,一者性温,易有热性炎上之虑,过量常服,致口干咽燥,甚则鼻衄躁烦;二者味腻,常有碍胃,同时减少纳食之弊,得不偿失。肾脏属下焦,在五脏六腑中唯独肾脏有双,既阴又阳,既水又火,是人体生命活动的原动力。脏腑的生理功能包括脾土的运化,全赖肾气的蒸化。肾阴不足,影响肾藏精的功能,使生长发育、生殖繁育失调,缺乏物质基础;肾阳衰弱影响肾气为根的功能,使脾土运化、人体的热能下降、缺乏生命力,可见肾在人体中的主宰作用。补肾者必调阴阳,这比健脾更为全面,而且可以克服补气血之品炎上和碍胃的两个弊端。”(李成卫)

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