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产后缺乳自拟验方配合针刺及耳穴埋豆治疗

首届江淮名医、安徽省名中医李伟莉从事中医妇科临床、科研、教学三十余载,对该病的治疗方面传承中又有创新,用药具有特色。由于孕产妇年龄的升高、剖宫产率的增加、社会心理等因素,导致了产后缺乳发病率升高。缺乳指产妇哺乳期内乳汁甚少,或无乳可下。多发生于产后2~3天至半月内,亦可发生在整个哺乳期。近年来,随着孕产妇年龄的升高、剖宫产率的增加、术后切口疼痛,社会心理因素等,导致该病的发生率升高,同时奶粉使用加重经济负担,奶粉安全问题威胁婴儿的健康。此外,现代医学临床治疗的药物较少,易被新生儿通过乳汁吸收,安全性待进一步研究。中医药治疗该病历史悠久,疗效显著且相对安全。现将李伟莉治疗产后缺乳的经验总结如下。在这些背景下,李伟莉提出导致产后缺乳发病的危险因素,根据产妇产前、产后情况,从肝脾肺论治,自拟验方,配合针刺及耳穴埋豆治疗,缩短治病周期。

产后缺乳自拟验方配合针刺及耳穴埋豆治疗
 
诊疗特色
 
早期预防,防优于治李伟莉提出“预防优于治疗”,提出营养不良或过剩、体重控制不当、作息不规律、情志不遂、恶露持续时间超过10天、分娩方式、家族史、偏颇体质等,是缺乳发病的危险因素。现代研究表明,对孕产妇实施早期干预调护,可从源头上减少哺乳期疾病的发生。
 
营养不良或过剩、体重控制不当者,李伟莉引导她们平衡营养,合理控制体重增幅,可适当食黄豆、木瓜、河虾、花生炖猪蹄等,有利于胎儿的生长发育,均衡乳汁营养,有效减少产科并发症的发生。作息不规律者,嘱其尽量规律作息,保证睡眠质量,可有效增加乳汁量。情志不遂易影响乳汁分泌及母亲角色转变。李伟莉嘱其调节孕产期情绪,听舒缓的音乐,可调节神经系统,使泌乳的始动时间提前,增加泌乳量。恶露持续时间超过10天者应及时就诊,完善妇科检查,血常规、凝血功能、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、胎盘泌乳素(HPL)、B超或诊刮等检查,以明确诊断。
 
李伟莉临床发现剖宫产者比顺产者更易罹患该病,故嘱患者尽量顺产,认为可能与体位限制、产时出血、切口疼痛、精神紧张、使用麻醉药等因素相关,研究表明,关于产后第一天泌乳量,平产者较剖宫产者多。与此同时,李伟莉提出该病与孕产妇的体质有相关性,临证发现该病患者多有气虚、气郁等症状,常有家族病史,故孕期主动评估偏颇体质、早识别、早干预,可降低该病的发生率,也为后期既病论治提供依据。
 
李伟莉提出产后一周是防治该病的“黄金时间”。分娩后发生泌乳Ⅱ期,受神经内分泌调节,孕酮、泌乳素减少,催乳素与催产素共同作用于乳腺以启动并维持泌乳。产后2~4天乳汁量明显增加,母乳传递速度约在产后36~48小时内增加,产后4天后下降;母乳成分的变化也在产后3天内完成;且新生儿出生半小时内吸吮反射最强,吸吮刺激可促泌乳素、缩宫素的分泌,增加乳腺管内压以促进泌乳。临床发现,婴儿断脐后早吮吸,可使乳房较早充盈,乳汁量增多,促进初产妇对于母乳喂养的信心。早期排空乳房有利于乳汁产量的提高,产后2天内尤为显著。李伟莉认为把握产后一周防治的“黄金时间”,否则乳腺上皮细胞萎缩,疗效欠佳。
 
审病求因,辨证论治乳汁根于先天,为后天气血、经脉所养,赖气的运行。根据多年临床经验,及产后妇女“多虚、多瘀”的特点,李伟莉提出其病位在肝、脾、肺,主要病机是乳汁化源不足或运行不畅,以本虚标实为主。临床从肝、脾、肺论治,自拟增乳方,灵活化裁,配合使用针刺及耳穴埋豆治疗,疗效颇佳。
 
脾胃虚弱为本病发病基础。脾胃运化水谷精微,为乳汁生成的源泉。《诸病源候论》表述产妇生产时耗伤气血津液,乳汁生化乏源而致缺乳。《产后气血两虚乳汁不化》中记录乳汁来源于气血,气血虚弱致乳汁不行。若产妇素体脾胃虚弱或思虑过重,加之产时耗气伤血、恶露未绝、或产后调养失慎皆可致脾胃虚弱,生化乏源,行气不足以致缺乳。
 
肝气郁结、肝失濡养是本病的病机关键。《儒门事亲》提到妇人无乳多因气郁闭塞乳络。《景岳全书》补充道:缺乳原因多为血虚兼忧怒所伤。女子以肝为先天,产时失血,致肝失濡养,加之情志不畅,肝失疏泄,乳络不通,乳汁运行不畅而致缺乳;若肝气横逆犯脾,致肝郁脾虚,脾虚则生痰湿,进一步影响乳汁化生及运行。此外,妊娠、分娩、产后并发症、社会心理因素等可导致产妇体内激素水平变化,内分泌功能不稳定,影响垂体释放催乳素,致哺乳困难,推迟泌乳的始动时间。产妇精神压力过大等可导致肾上腺素升高,乳汁血流量减少,进入乳房的相关激素及营养物质减少,导致乳汁量的减少。
 
肺气宣降失常是本病的重要病因。肺主宣降,朝百脉,合皮毛,司腠理开合。肺气宣降,一助气血生成,乳汁化生。二助肝气疏泄,乳络通畅。正如《素问·经脉别论》提出血气流注于经脉上达于肺,肺又将血气输送至全身百脉及皮毛。朱丹溪也提出“提壶揭盖法”。若产后多汗,气随津泄,津血同源,多汗伤血,影响乳汁化生;汗出则肺气虚弱,失于肃降,冲任气血升降失调,乳汁分泌受阻;或肺气虚弱,腠理不固,易外感淫邪,邪郁肌表,加之气郁、痰湿致妇人常有乳房部位对应的肩背部疼痛,肌腠不通,影响肺气宣降,进一步影响脾胃气血生化、肝气疏泄及乳房经脉的通畅。若医者过用发汗解表药,使正气更虚,无以生乳。李伟莉创新性地提出从肺论治,在治疗中辅以宣肺解表法,疏通乳房及肩背部表面肌腠、疏肝气以散结通乳。
 
自拟验方,灵活化裁李伟莉针对产后缺乳患者,自拟增乳汤,临证灵活化裁,疗效颇佳。该方包括黄芪、当归、熟地、川芎、麦冬、枸杞子、漏芦、王不留行、桃仁、红花、佛手、香附、路路通、山茱萸、巴戟天、白芍、葛根、羌活、甘草等。方中黄芪益气健脾,为“补气圣药”,气旺则血速生;当归“养血而不凝滞、活血而不伤血”,可兴奋子宫平滑肌,促进子宫复旧及排除恶露,同时润肠通便,可兼顾产后大便难的生理特点,并调节脾胃运化功能,增加食欲,共益乳汁之源。枸杞子、山茱萸皆有补肝益肾填精,提高免疫、延缓衰老的作用;巴戟天可改善生殖能力;熟地“益女子血”,白芍、麦冬养血滋阴生津,三者相伍,增强滋阴补血功效。香附具有雌激素样作用,治疗子宫内膜容受性差、抗抑郁、镇痛抗炎等功效;佛手具有保护血管内皮,抑制血管平滑肌增殖的作用,两药疏肝理气通络,皆可松弛平滑肌;桃仁、红花通行血络、散血瘀,临床常搭配川芎通达全身之气血,活血化瘀调经,行气开郁止痛,五药配伍增强行气活血之效,使乳汁疏通有道。王不留行走而不守,通经利便下乳,可兴奋子宫,促进乳汁分泌;路路通抗炎杀菌,搭配漏芦通经下乳;葛根能使泌乳素增加,松弛血管平滑肌,改善乳汁积滞;羌活宣肺解表,两者共用疏通乳房肌腠,畅乳络。甘草调和诸药。整方寓通于补,标本兼治,共奏益乳汁之源,疏通乳络之效。若乳房触之有块者,酌加蒲公英、夏枯草;痰湿阻滞者酌加陈皮、半夏、瓜蒌子;恶露不绝者酌加五灵脂、益母草。
 
针刺外治,疏通经络李伟莉认为经络不畅也是缺乳的常见原因之一。多条经脉循行均经过乳房,《经效产宝》提出产后乳汁分泌不足的原因包括气血亏虚和经络不调。若产妇产后抑郁,肝失调达,冲任气机不畅,累及乳脉乳络,涩塞不通,乳汁运行受阻而致缺乳。李伟莉临床上根据“经脉所过,主治所及”原则,使用膻中、乳根、少泽为主穴,其中膻中穴为任脉穴,可理气宽中;乳根属胃经,可行阳明胃经气血;少泽为井穴及缺乳验穴。气血虚弱者加脾俞、胃俞、足三里、中脘;肝气郁结者加肝俞、期门、太冲,用捻转补泻法留针20分钟。现代研究表明,针灸可通过双向调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能,提高乳汁能量及密度,增加乳汁营养。此外,配合使用耳穴压丸可缓解乳房胀痛,促进乳汁分泌,取乳腺、交感、胸、子宫、内分泌耳穴压丸并按压,并留置数天,嘱患者每次按压数分钟至耳廓潮红发热为度。
 
典型医案
 
孙某,女,30岁,已婚,2020年7月23日初诊日期:诉产后8天,乳汁清稀量少。患者于7月16日平产一男婴,纯母乳喂养,现乳汁量少,质清稀,乳房柔软无胀痛,恶露量少,色淡,面色无华,神疲乏力,气短汗出,头晕目眩,形体瘦削,肢体倦怠,纳少,寐可。舌质淡,苔薄白,脉虚缓。查体:双乳柔软,未触及肿块,双乳无压痛。宫底于脐耻之间,会阴处切口愈合良好,子宫复旧不全。
 
诊断:(气血虚弱型)缺乳。
 
治则:益气养血,补肾填精。
 
药用增乳汤加减:黄芪15g,当归15g,熟地10g,川芎10g,麦冬10g,枸杞子10g,漏芦10g,王不留行10g,桃仁10g,红花10g,佛手10g,路路通10g,山茱萸10g,巴戟天10g,白芍10g,葛根10g,羌活10g,甘草3g。7服,1服/天。并嘱患者保证产后营养,调节情志,培养婴儿主动吮吸母乳的习惯。
 
8月1日二诊:患者服药后,乳房较前充盈,乳汁渐增,分泌通畅,仍不足喂养,自觉腰部酸痛,头晕目眩较前好转,食欲稍加,入睡困难,多梦易醒,舌淡,苔薄白,脉细弱。原方加酸枣仁10g,远志10g,继服5服。随访2月,奶水正常,母婴健康。
 
按乳血同源,产后缺乳临证多本虚标实,治疗重在采用益乳汁之源,疏通乳络之法。李伟莉结合病史、症状、乳房触诊、乳汁及恶露情况,佐以舌脉辨证分析,该患者产后气血津液大伤,生化乏源而缺乳,当重点把握“气血虚弱”的病机,治疗上予益乳汁之源以增乳。方用增乳汤加减,全方配伍,既益乳之源,又通乳之络,乳汁自多。二诊时患者乳汁渐增,但乳血同源,有形止血不能速生,故原方继进,加酸枣仁、远志改善睡眠。(曹丹 安徽中医药大学  李伟莉 安徽中医药大学第一附属医院)

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