基于玄府理论辨治哮喘体悟
哮喘,又称哮证,以呼吸困难,喉间哮鸣,发作有时,甚则喘息不得平卧为主证,是内科常见的肺部过敏性疾病,多为迁延数年之旧疾,虽四季均发,但秋冬多而春夏略少。其病因病机的主流认识是:由于宿痰伏肺,遇外邪、饮食、情志、劳欲等诱因引触,导致痰阻气道,气道挛急,肺失肃降,肺气上逆而发病[1]。
玄府理论源于《黄帝内经》(以下简称《内经》),后经金元时期刘完素不断发展,至今尚存并不断补充完善。常富业[2]将玄府病变的基本病机概括为玄府气郁、玄府水瘀、玄府血瘀、玄府亏虚。目前,关于哮喘应用该理论阐释其病机证治鲜有提及,笔者试就此问题浅析如下。
玄府源流
玄府之名肇始于《内经》。如《素问·调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通”,《素问·六元正纪大论》云:“汗濡玄府”。玄府又名“气门”“鬼门”“汗空”等。如《素问·生气通天论》云:“日西而阳气已虚,气门乃闭”,《素问·汤液醪醴论》云:“平治于权衡……开鬼门,洁净府”,《素问·水热穴论》云:“所谓玄府者,汗空也”,故《内经》所谓玄府指汗孔,即狭义玄府。
金元时期,刘完素将玄府概念进行了延伸和扩展,《素问·玄机原病式》云:“玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有……乃气出入升降之道路门户也……有所闭塞,不能为用也”。后散见于各医学著作中,各医家对其进行了不同程度的发展,如《中西汇通医学文集》云:“皮毛与肺相连,皆是从毛窍相通也”,《温病条辨》云:“肺热病者,先淅然厥,起毫毛”、“汗出而寒,毛窍开,故汗出”。以上均明确了广义玄府不仅指遍布于全身各器官组织的无数微小孔窍,还应包括各孔窍之间相互交错的联系渠道,它既是精气血津液神升降出入的门户,亦为邪气出入之通道,且以通为顺,以闭为逆[3]。
玄府与哮喘发病的相关性
1. 玄府气郁与哮喘的相关性
玄府是气机升降出入之门户,腔隙虽狭,却贵在通畅[2]。若外邪侵袭,必致玄府气机郁滞,引发疾病。如《千金要方》言:“邪客于肺则寒热,上气喘……喉鸣”。风寒邪气侵袭人体肌表,不能及时表散,玄府闭塞,邪气内闭,进而侵入肺脏,致肺之宣降失司,上逆发为哮喘。《千金要方》亦载:“右手关上脉阴阳俱实者,足太阴与阳明经俱实也,病苦脾胀……上冲肺肝,动五脏,立喘鸣”。脾胃之玄府开阖适宜,中焦将玄府内受气取汁成的津液在其气化作用下,源源不断地通过玄府向上、向外传送[4]。若平素肥甘厚味,致脾胃之玄府郁滞,运化失司,痰热内生,进而肺气不利,肺之玄府郁闭而喘。《素问·阴阳别论》云:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”。《灵枢·五乱》云:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干……乱于肺,则俯仰喘喝”。营行脉中,卫行脉外,玄府郁滞,开阖不利,气之出入不畅,气郁于肺,肺失宣降而喘。
2.玄府水瘀与哮喘的相关性
玄府是津液运行之道路[2],若多方面因素导致玄府阻滞不通,势必会在发生玄府气机郁滞的前提下出现玄府津液瘀滞。《素问·太阴阳明论》云:“故犯贼风虚邪者……上为喘呼”。就肺而言,玄府既可司呼吸以吐故纳新,又可行津液以通调水道。邪气入里,玄府密闭,津液运行受阻而生痰饮,痰饮停阻于肺,致肺气宣降失常,肺气上逆,与停于肺部的痰饮相搏,发为哮病。又《素问·水热穴论》云:“故水病下为附肿大腹,上为喘呼……故肺为喘呼,肾为水肿”。《血证论》云:“饮由水气停蓄,其责在于膀胱……喉中潮响,咳嗽哮吼等”。《诸病源候论》云:“肺病令人上气,兼胸隔痰满……致咽喉有声如水鸡之鸣也”。以上阐述了玄府阻滞,津液不行,气机郁滞,津液瘀滞,导致水淫玄府,或饮停玄府,或痰阻玄府,痰浊水饮与气相搏而喘。
3.玄府血瘀与哮喘的相关性
渗灌血气是玄府的重要功能之一[2]。血液运行于脉中,流通于经络乃是为了渗灌,通过血气不断渗灌,发挥血气的濡养功能,又将代谢废物清除。若种种原因,影响了玄府的开阖通利,造成玄府渗灌失司,或渗灌太过,或渗灌不足,必然导致种种病变。《素问·脉要精微论》云:“当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆”。若因跌扑损伤、气不运血等原因造成瘀血阻于胁下,脉络瘀阻,玄府阻滞不通,使得肺气不畅,肺气不得肃降,上逆发为哮喘。《血证论》有云:“盖人身气道,不可阻滞……内有瘀血,气道滞塞,不得升降而喘”、“瘀血乘肺,咳逆喘促”等,以上论述了瘀血阻滞玄府,脉络不通是哮喘的病机。
4.玄府亏虚与哮喘的相关性
津液的生成、布散及排泄都依赖肺脾肾及三焦功能的正常运行,任何一个脏腑对津液的输送布散作用,是通过其相应的玄府以“道路”的形式得以实现的[5,6,7]。肺脾肾及三焦玄府功能失常,均可聚湿、生痰而成有形之邪,成为哮喘发病的内在因素。如《金匮要略》记载:“脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也”。中焦脾胃为气血生化之源,若脾胃玄府空虚,气血化生无源,上焦少气,肺之玄府空虚,气机出入不利,肺气不足,可见哮喘。临床发现妇女经期前后,血室盈亏骤然变化,亦易于发作,可见气血亏虚,玄府失养,开阖失司亦可致哮喘。《中藏经》云:“又喉中鸣,坐而喘咳,唾血出,亦为肾虚寒,气欲绝也”。肾之玄府空虚,肾脏虚寒,摄纳无权,致气机上逆,发为哮喘。《圣济总录》记载:“喉中呷嗽不止,皆因肺脏虚损,致劳气相侵”。《太平圣惠方》曰:“夫肺主于气,若脏腑不和,肺气虚弱,风冷之气所乘,则胸满肺胀……故令喉中作水鸡声也”。肺之玄府空虚,一方面易受外邪侵扰,致肺之气机逆乱,另一方面玄府空虚,因虚而滞,不能布散津液,聚而成痰,痰气搏结以致哮喘。
玄府理论指导哮喘的治则治法
1.治则
综上,基于玄府“以通为贵,以开为顺”的理论指导,从“五脏元真通畅,人即安和”的角度提出哮喘治则的核心在于“通玄府,祛邪气,扶正气”。
2. 治法
2.1 通玄祛风
玄府功能的正常发挥依赖于各脏腑气机的畅达,气机阻滞是玄府郁闭的常见原因。在哮喘的发病中,尤以哮喘的急性发作期多与风邪袭肺、肺脏玄府郁闭相关。故此类玄府郁闭证,重在以辛散通透之品开通气血运行的通道——玄府,《本草备药》有云:“辛者能散能润能横行”,辛味药不仅可发散肌腠以散表邪,又能宣通气血,如防风、荆芥、羌活、薄荷、葛根、蝉蜕等祛风散邪药物。结合玄府理论,辛味药既有能升、能降的双向调节作用,又对机体内外玄府均有宣通作用[8]。《素问·至真要大论》载:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”,酌情可选用金银花、连翘、桑叶、菊花、麻黄、杏仁、牛蒡子等辛甘发散之品[9],疏风通玄以定喘。
2.2 通玄祛痰
《时方妙用》曰:“哮喘之病,寒邪伏于肺脏,痰窠结于肺膜,内外相应,一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发……劳役房劳亦发”。痰浊水饮停滞于肺之玄府,玄府闭塞,升降不利,气痰搏于喉间。哮喘患者发作时或未发作时,始终存在痰邪,未发为伏痰,既发为有形之痰,因此通玄祛痰治法应于哮喘病治疗时贯穿全过程。《金匮要略》有云:“病痰饮者,当以温药和之”,故治疗此类玄府郁闭证可用小青龙汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、瓜蒌薤白半夏汤等,常用药物有麻黄、杏仁、射干、瓜蒌、贝母、前胡等。然气机流畅之人,虽有伏痰阻滞玄府,亦无大碍,伏痰之源,往往强调脾虚不运之理,实则凡气滞者,津液之升降、出入、运行等运动方式减缓,从而聚湿生痰停饮,因此水瘀玄府之哮喘在治疗时当予温药化饮祛痰,方中酌予利肺气佐之更佳,药如苏子、沉香、半夏等[10]。
2.3 通玄祛瘀
在哮喘的发病过程中,各种致病因素可致肺气阻滞,痰阻气滞,到后期多有瘀血内生,脉络瘀阻,玄府阻滞不通,邪无去路,痰瘀难消,喘咳难平。中医理论认为“津血同源”“痰瘀同源”,津血同为性阴之物,生理上可相互化生,而病理上,津聚成痰,血滞成瘀,痰瘀亦可相互转化,共同为病。玄府理论认为,玄府开阖通利,血脉内外津液与血液的互相渗透滋养,有利于新陈代谢,以提供人体功能活动正常运行的能量[11]。哮喘为顽劣肆虐之疾,痰瘀互阻,缠绵难愈,加之病久入络,因此,从活血化瘀通玄的角度出发,治疗此类玄府郁闭证,宜时时注重活血化瘀药开玄府之郁滞,尤其对久病哮喘者,一方面可清除宿根,另一方面减少哮喘急性发作次数。许多活血化瘀药物本身具有祛痰止咳平喘的作用,遣方时宜选这些具双重功效的药物,如当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等;痰结血瘀者因血瘀程度较重,宜用通络逐瘀的虫类药及动物类药,如地龙、全蝎、穿山甲等[9]。
2.4 通玄补虚
玄府的通利开阖依赖于阴阳匀平,气血冲和。《内经》指出:“肺不伤不咳,脾不升不久咳,肾不伤不喘”。无论是急性发作期还是哮喘缓解期,患者多有玄府亏虚,卫外不固之证,玉屏风散是常用之剂。若肺脾气虚,玄府开之太过,卫外不固;脾为肺之母,脾胃玄府亏虚,气血生化乏源,无以奉上,上焦少气致哮,临床可应用玉屏风散合四君子汤加味,常用药物有黄芪、白术、防风等。《灵枢·营卫生会》提出“卫气出于下焦”,临床中哮喘患者的体质通常存在先天不足,肾元亏虚。因此,肾玄府亏虚,温煦不足,无以充养卫气,卫外不固,故可予仙茅、淫羊藿温补肾阳,葛根升举阳气,玉屏风散补肺[9],肾玄府通利,阳气恢复,气血生化有源,上奉于肺,则喘咳消。
结语
玄府作为迄今为止中医藏象生理学上最细微的功能和组织结构,现代医家对其进行了内涵、病机、实质等方面深入挖掘和探讨,并运用于中医各科。哮喘古称难治,迄今中西合力,尚无确能治愈的方案。笔者认为,以玄府理论为基础,从玄府气郁、玄府水瘀、玄府血瘀、玄府亏虚4个方面来阐释其基本病机,并提出通玄祛风、通玄祛痰、通玄祛瘀、通玄补虚的基本治法,为临床治疗哮喘建立了一个新的平台,也进一步拓展了玄府理论的适用范围。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：姜春燕 郑小伟