国医大师洪广祥全程温法治哮喘经验探析
哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病,临床常见的症状有喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时存在可变性的呼气气流受限,哮喘发病比例在不同国家中占1%到18%[1]。现代医学治疗哮喘的主要方法有抗炎、解痉、平喘等,吸入型糖皮质激素仍是控制哮喘气道炎症的有效药物[2],但依旧有着难以替代的激素副作用。国医大师洪广祥教授早在《全程温法治疗哮病之我见》一文中提到了全程温法治疗哮病[3]的学术思想,根据多年的临床实践总结,将哮喘的发病主要归为“气阳虚弱是哮喘发作的内因”“痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根”和“外感六淫是哮喘发作的诱因”3个方面,治疗上强调全程温法的治则,临床疗效极佳,现将洪教授全程温法治哮喘的思想总结如下。
哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病,临床常见的症状有喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时存在可变性的呼气气流受限,哮喘发病比例在不同国家中占1%到18%[1]。现代医学治疗哮喘的主要方法有抗炎、解痉、平喘等,吸入型糖皮质激素仍是控制哮喘气道炎症的有效药物[2],但依旧有着难以替代的激素副作用。国医大师洪广祥教授早在《全程温法治疗哮病之我见》一文中提到了全程温法治疗哮病[3]的学术思想,根据多年的临床实践总结,将哮喘的发病主要归为“气阳虚弱是哮喘发作的内因”“痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根”和“外感六淫是哮喘发作的诱因”3个方面,治疗上强调全程温法的治则,临床疗效极佳,现将洪教授全程温法治哮喘的思想总结如下。
全程温法治哮喘的理论基础
1. 哮喘的中医发病机理认识
哮喘的病因病机错综复杂,国医大师洪广祥根据多年的临床实践和经验总结,提出了哮喘的“三因学说”发病观,即“外感风寒”“痰瘀伏肺”和“气阳虚弱”。在哮喘的发病中,气机不畅,宿根痰瘀潜伏于肺,“痰瘀气阻”形成了哮病的重要病理基础,当以外感风寒为首的六淫之邪侵犯机体,肺失肃降,而引发哮喘发作,同时哮喘患者素体气阳虚弱,抗邪能力弱,又易感受外邪侵犯,所以在三者因素的综合作用之下导致哮喘的发病反反复复。在哮喘的整个发病过程中,哮喘患者本身素体气阳虚弱,宿根痰瘀阻滞体内又会导致气阳不通,风寒侵犯机体,也会郁遏卫阳、肺阳,损伤机体阳气,所以哮喘的发病与气阳的病理变化密切相关。
1.1 外感风寒,郁阳伤阳
洪教授着重强调外感六淫诱发哮喘,以风寒之邪为主。洪教授对100例哮喘患者诱因辨证分析,风寒者占74%[4]36。首先,寒邪侵犯人体,袭于肌肤可郁遏卫阳(气),客于肺脏则郁闭肺阳。《卫生宝鉴》云:“盖阳气为卫,卫气者,所以温分肉,充皮毛……此皆卫外而为固也”,卫阳又依赖于肺阳的宣发而到达机表,卫阳、肺阳被郁,“卫外而为固”之用也自然降低。其次,“寒为阴邪,易伤阳气”,所以临床上哮喘患者常阳虚和寒邪并见,恶寒是哮喘患者的常见症状,“右寸脉浮”才是洪教授鉴别外感的主要依据之一[4]29,正如《灵枢·口问》所讲:“寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故振寒寒栗”。“风为百病之长”,为外邪致病的先导,气阳虚弱之体又易感风受寒,临床上外感风寒成为哮喘最主要的发病诱因,风寒之邪侵犯机体,常常会造成哮喘患者肺阳、卫阳的郁遏和机体阳气的损伤。
1.2 痰瘀伏肺,气阳不通
“痰瘀伏肺”是哮喘宿根,首先,气阳虚弱是其形成的重要原因,“宿痰”的形成与肺不布津、脾不运化和肾不蒸化有密切的联系,津停不行,聚而成痰,又影响血液运行,导致痰瘀互结形成。其次,气机壅滞与痰瘀的形成密切相关,气机不畅,引起津、血运行失常,最终成痰成瘀,“痰瘀气阻”形成了哮喘的重要病理基础。但是,痰瘀为阴邪,作为病理产物,痰瘀形成又会进一步阻滞气机,导致气阳不通。任何痰、瘀等因素,影响气机者,均可造成阳气的不通,张仲景早在《伤寒论》就引出了阳气不通的理论,并重视通阳法的运用,叶天士也提到[5]:“仲景五饮互异,其要言不烦,当以温药和之,通阳方法,固无容疑惑”。“痰瘀”的阻遏会导致气阳不通,气阳不通又会进一步加重痰瘀的形成。
1.3 素体本虚,气阳虚弱
洪教授[6]认为气阳虚弱主要是肺、卫的气阳虚弱,肺、卫气阳虚弱日久会影响到脾、肾两脏。肺为娇脏,主宣发肃降,肺阳具有宣发、兴奋、推动的作用,宣发卫气于皮毛,发挥“卫外而为固”的功能,所以哮喘素体气阳虚弱致病表现上,不仅表现肺的气阳虚弱,也体现在卫的气阳虚弱。哮喘发展日久多兼见脾、肾阳虚,“火不暖土”,“土不生金”,“金水”亦难“相生”,哮喘患者多有背部怯寒、易感冒的特点,临证发现这些患者亦多见尿频、便溏之状,此时不单是肺、卫的气阳虚弱,更应合并脾肾阳虚,尤其“阴中之阴”肾脏的肾阳虚。肾阳为诸阳之根本,肾阳虚会影响肺阳功能的发挥,卫气“根源于下焦,滋养于中焦,开发于上焦”,当肾阳的温煦和蒸腾之力不足,脾失健运又难以滋养卫气,卫气固护肌表则必然失职。所以肺、卫、脾、肾在哮喘素体气阳虚弱病理关系上紧密相连。
2. 全程温法治则理论
国医大师洪广祥针对哮喘治疗提出全程温法治疗观。提出的依据[4]35之一是,《伤寒论》《金匮要略》都主要以温法为主线遣方组药治疗咳喘,即使遇到邪热郁肺的情况,也会温清并用。其二,下半夜至凌晨哮喘发作最为常见,随着自然界昼夜阴阳消长变化,阴盛阳虚与病情发作有着必然的联系。其三,从国内外治疗哮喘的方、药实践来看,尤其小青龙汤对防治哮喘的效果得到了广泛认可,各地区哮喘的中医用药特点,也多侧重于温阳补益药。最后,结合“阳虚”“痰瘀”“风寒”三方面哮喘发病因素,哮喘患者临床上多表现虚实夹杂之症,气阳虚弱为本虚,寒、痰、瘀为标实,且痰、瘀之邪均属阴邪,非温不化。综上,治疗哮喘应以全程温法为主线。
温法的治则包括温宣、温散、温通、温化、温补、温清等。对于哮喘患者来说,外感风寒、痰瘀伏肺和气阳虚弱,三者常相伴存在,但对疾病致病表现有时为主,有时为次,所以在全程温法治疗的过程中,选择不同的温法治则时,即要有所侧重,又要有所联系,全面看待。
全程温法治哮喘的临床具体运用
国医大师洪广祥在“三因学说”发病观基础上,对哮喘主张全程温法以治疗,哮喘反复发作,患者常表现为虚实并存的局面,急性加重时,偏于邪实为主,风寒外邪侵犯机体,容易郁遏卫阳和肺阳,损伤人体阳气,此时需要以温宣和温散之法,以及时振奋阳气,宣畅肺气,疏散外邪。哮喘缓解期偏于正虚为主,多表现为气阳虚弱,此时需将温法和补法相结合,温补气阳,增强体质,提高机体防御能力。痰瘀贯穿哮喘疾病的始终,痰瘀为阴邪,非温不化,潜伏体内,又造成气阳不通,所治以温通和温化相结合。此外,在温法治疗哮喘的过程中也会出现寒热兼夹的情况,此时温清之法并用,即使在“热哮证”的治疗过程中,仍坚持“用药不避温”的思路。
1.外感风寒,温宣温散
哮喘患者最易受风寒之邪侵袭,洪教授对此提出疏散外邪法[4]33,及时疏散风寒,药物选择常用辛温宣散之以品,如其治风寒之常用方剂小青龙汤、寒咳宁、温肺煎等,均以麻黄为君药,起宣肺散邪之用,方中均有细辛等温肺散寒之品。洪教授[4]37认为经方小青龙汤是治疗发作期的一线方,风寒袭表,肺气不宣,肺阳郁闭,卫外作用降低,小青龙汤中麻黄的温宣之功、细辛的温散之效、桂枝的温通之用,使得小青龙汤能宣肺、散寒、通阳之力俱备。同时具有温阳化饮之力的干姜、法半夏等药亦具有辛温之性,使其又能更好切合哮喘“痰气搏结,肺失宣降”之病机。所以在治疗哮喘方面,针对外感风寒之邪,因其有着切合的温散、温宣之功,对外有很好的“疏散外邪”之用,洪教授多用小青龙汤治疗风寒引起的哮喘发作。
2. 痰瘀伏肺,温通温化
“病痰饮者,当以温药和之”,洪教授常用温药祛痰,如皂荚、白芥子、法半夏等,根据“血得温则行,得寒则凝”,常用温性行瘀药,如川芎、红花等。洪教授提出“涤痰祛瘀法”要以温通为主[6],因痰瘀为阴邪,非温不化,温法治疗痰瘀的过程中,洪教授认为气壅才是形成痰与瘀本因,痰瘀气阻,进一步加重气阳不通,故“治痰治瘀以治气为先”,重视畅通气机,以化痰瘀。洪教授由此创制了蠲哮汤,方中葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄,以着重疏利肺、肝、脾、大肠等脏腑气机[4]42,牡荆子、卫矛以化痰瘀,佐以生姜以温肺止咳,温中散寒,又可防止葶苈子、大黄两药的苦寒之弊。全方药物重以疏通气机,兼加温化痰瘀之药,温通之法与温化相结合,痰消瘀化,气阳运行,达到止咳平喘之效。
3. 气阳虚弱,温补兼施
哮喘患者本虚为气阳虚弱,治疗本虚洪教授提出“温阳护卫法”[4]32,以温补气阳,尤其卫阳,防治哮喘。洪教授创制了益气温阳护卫汤,方剂由玉屏风散中黄芪、白术、防风三药合桂枝汤的桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜五药,又加仙茅、淫羊藿两味药物所组成。芪术防风三药,芪、术可健脾益肺固表,防风走表而散邪,三药可补气固卫,增强机体防御能力。桂枝汤之用,一可调和营卫以和气血,气血和而益脏腑,二能通过其辛甘化阳之用,以充实卫阳[7]。“益火之源,以消阴翳”,方中仙茅、淫羊藿,根据肺阳根源于肾阳和“卫气根源于下焦”理论,通过温补肾脏气阳,以充实肺、卫气阳。益气温阳护卫汤对哮喘患者的防治,兼顾了肺脾肾三脏之不足[8],通过温补气阳,从而提高了机体的免疫力和对外界的防御能力,达到防治哮喘的目的,并经临床相关研究,疗效确切[9]。
4. 寒热兼夹,温清并用
国医大师洪广祥提倡全程温法治哮喘,即使在治疗“热哮病”的过程中也应“治肺不远温”和“用药不避温”,但是需要辨证论治,治病求因,洪教授在“三因学说”发病观的基础上,对“热哮证”的认识为热象多是寒郁化热而产生,所以才会出现痰鸣黄脓痰、发热等热象见证,热象仅为标,可在温药的基础上加清热即可,如小青龙汤加清热药生石膏、黄芩等,在“热哮证”的治法中仍“用药不避温”,温清并用而治疗。再者,《中医内科学》[10]中哮病中热哮证所常用的方剂越婢加半夏汤和定喘汤,越婢加半夏汤出自张仲景的《金匮要略》,全方由麻黄、石膏、生姜、大枣、半夏、甘草组成,方中6味药仅有石膏1味苦寒之药以清内热。定喘汤全方有9味药,仅桑白皮、黄芩2味寒药以清肺热。上两方全方仍以辛温之麻黄为君,且温药居多,在治疗热哮证中发挥了很好的效果,这也与洪教授提出的温法温药为主线方药治则不谋而合,温清并用。外感风寒可夹郁热,痰瘀之邪虽为阴邪,体内郁滞日久也可化热,而洪广祥教授坚持全程温法治疗哮喘的思路,始终坚守“治肺不远温”的学术观点,我们分清寒热比重,注重药物药性选择,坚持“用药不避温”的原则,及时选用合适的温药与清药配合,以应对寒热兼夹之证。
验案举隅
患者某,男,26岁。首诊(1998年3月6日):患者近日因受风寒,胸闷气喘,难以平卧,咳嗽咳痰,痰色白质黏,伴鼻塞,易出冷汗,四肢不温,口干欲饮水,唇、甲颜色暗紫,舌暗苔白腻,脉浮滑弦。既往有哮喘病史,听诊双肺布满哮鸣音。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮病,证属于风寒犯肺,痰瘀气阻,郁而化热。治法为温肺散寒,利气平喘,兼清郁热,选方小青龙汤合蠲哮汤加减。药用:麻黄10g,桂枝10g,细辛5g,干姜10g,法半夏10g,白芍10g,五味子10g,炙甘草10g,葶苈子15g,青皮10g,厚朴10g,杏仁10g,石膏30g。5剂,水煎,日服1剂,分2次温服。
按:本案洪教授以全程温法治疗,患者得到了显著疗效。患者因受风寒而发病,及时选用温宣、温散、温化之力小青龙汤为主方治疗,针对痰瘀气阻,方中加葶苈子、青皮、厚朴以舒畅气机,以达到“治痰治瘀以治气为先”目的,同时用石膏以清解郁热,故全方以温法温药为主,同时将温宣、温散、温化、温通、温清之法并用,从而使症状迅速缓解。随之后面的治疗巩固中,重点关注到素体气阳虚弱和宿根痰瘀的因素,仍以温药为主线,结合患者的实际情况,将温补和温化之法结合,以控制或减少哮喘的日后发作。
结语
国医大师洪广祥认为气阳虚弱的内因、痰瘀伏肺的宿根和以风寒为首外感六淫之邪的诱因,导致了哮喘反反复复发作,在“三因学说”发病观的基础上,洪教授提出全程温法治疗哮喘,以温宣温散治疗哮喘的主要诱因“外感风寒”,以温通温化治疗哮喘的宿根“痰瘀伏肺”,以温补兼施治疗哮喘本虚“气阳虚弱”,以温清并用治疗临床寒热兼夹之证。洪教授坚持全程温法和温药为主线,正是基于对哮喘的病因、病机和病证变化规律的深刻认识。但哮喘疾病的临床表现错综复杂,所以需将温宣、温散、温通、温化、温补、温清等法灵活运用。全程温法治疗哮喘理论思想,值得进一步推广应用。
参考文献
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[6]洪广祥.再论哮病治疗之我见.中国医药学报,2000,15(4):39-42
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[8]杨玉萍.对洪广祥教授关于气阳虚弱为哮喘发病内因理论思考.中华中医药杂志,2016,31(11):4437-4438
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[10] 周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2007:83
来源：中华中医药杂志 作者：孙朋 叶超 喻强强 洪广祥 余建玮 朱倩 薛汉荣