糖尿病汗证从五脏辨治探讨
糖尿病汗症是糖尿病自主神经病变的并发症之一,文献报道患病率为17%～78%,约60%糖尿病患者最终将出现泌汗异常[1]。其临床表现个体差异性较大,特点多以头面部、颈项、前胸汗出较多,部分表现为手、足心汗出较多,而双下肢无汗。根据其发病机制和临床表现可将其归属为中医学汗证范畴。糖尿病汗证病机总归为阴阳、气血、津液以及脏腑功能失调,腠理开合失司而致津液外泄为汗。
糖尿病汗症是糖尿病自主神经病变的并发症之一,文献报道患病率为17%～78%,约60%糖尿病患者最终将出现泌汗异常[1]。其临床表现个体差异性较大,特点多以头面部、颈项、前胸汗出较多,部分表现为手、足心汗出较多,而双下肢无汗。根据其发病机制和临床表现可将其归属为中医学汗证范畴。糖尿病汗证病机总归为阴阳、气血、津液以及脏腑功能失调,腠理开合失司而致津液外泄为汗。
《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗”,认为汗液乃人体阳气蒸化津液的代谢产物,并对汗的生理及病理有了一定的认识,指出生理性汗出与气温高低、衣着厚薄等因素密切相关,如“天暑衣厚,则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气”。而“汗证”一词完整出现最早见于《医学正传》[2],是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的证候。一般分自汗、盗汗两类。有时候根据汗出部位的不同,又分为头汗、额汗、腋汗、胸汗、背汗、手足汗、偏沮等;根据愈后特点,分战汗、绝汗等;根据汗出颜色,分黄汗、红汗等。中医根据患者个体病情,通过辨证论治治疗糖尿病汗证,临床疗效显著。各大医家根据其发病病因病机,结合临床经验,有从脾胃辨证论治,有从肝肾辨证论治,有从气血津液辨证论治,均取得良效。现对其总结概括如下,以与同道共飨。
从心论治
《素问·宣明五气》所言:“五脏化液,心为汗”,指出汗为心之液。《医宗金鉴》:“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也”,指出血为心所主,汗由心所生。由此可见,汗液的生成、排泄与心主血脉、心藏神密切相关。
心主血脉,全身血液在脉中运行,依赖心气的推动运行全身,从而濡养机体。血液与津液均来源于水谷精微,而津液是汗液生化之源,因此“血汗同源”。《素问》云:“心藏神”,说明心主宰人的精神意识及思维活动,心气血旺盛,则精神充满,思维敏捷,汗液的生成和排泄就会随体内生理情况和外界气候的变化而有相应的调节[3]。《素问·经脉别论》云:“惊而夺精,汗出于心”,说明惊恐伤及心脏而致汗出异常。心病则汗出,并可伴见心悸、怔忡、失眠、多梦等症。因此,在临床治疗中可根据心病的辨证,论证处方。如心阳虚损治宜振奋心阳;心阴不足则治宜滋养心阴、养心安神;心气不足治宜补益心气;心火炽盛治以清心泻火;心血瘀阻当活血通脉等。
朱健萍等[4]认为汗为心之液,以阳气为用,以阴精为基础。消渴病病机以阴虚为本,燥热为标,津液外泄,气随津脱,致使气阴两虚,气虚则血瘀,最终形成气虚血瘀病理状态。基于上述理论,临床以养心通络为大法,兼以理气、滋阴养血、壮肾阳等法,采用养心通络汤(生黄芪、当归、太子参、川芎、赤芍、浮小麦、远志、酸枣仁、茯苓等)治疗糖尿病汗证,明显改善了糖尿病性汗出症状。
从肝论治
肝主疏泄,指肝具有疏通调节全身气机的作用,主要体现在调畅气机、调畅情志、促进血液及津液的运行、促进消化等多方面。其中对气机的影响最主要,气机的调畅又决定了津液代谢的正常与否。肝喜条达,肝性主升主动,肝气条达,则疏泄正常,气机调畅,“气行则水行”,津液运行输布正常,则汗出有律。肝主藏血是指肝具有贮藏血液,调节血量,防止出血的功能。“血汗同源”,因此肝藏血功能正常才能保证机体血液贮备正常,从而使得汗液生化有源。若肝病,肝疏泄及藏血功能失司,则可使津血不足,汗无所化,汗出异。正如《素问·经脉别论》所言:“疾走恐惧,汗出于肝”。即过劳、恐惧等可以使肝失疏泄失常,出现汗出于肝。临床中根据肝病之病因病机,采用疏肝理气、清肝泻火、平肝潜阳、养血柔肝以及滋补肝肾之阴等方法来治疗汗证。
王婷婷[5]在治疗糖尿病顽固性汗出中辨证属肝气郁结者治以健脾疏肝,用逍遥散、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤等方化裁,取得临床疗效。吴深涛[6]从肝辨证论治糖尿病汗出者,辨证属肝热郁蒸者,治以清肝泻热,方拟丹栀逍遥散加减;辨证属肝胆湿热者,治疗清肝利胆除湿,方以龙胆泻肝汤化裁。
从脾论治
脾为后天之本,气血津液生化之源。正如《素问·评热病论》所言:“人之所以汗出者,皆出于谷,谷生于精”。由此可见,汗来源于脾。脾主运化,脾具有消化、吸收、输布水谷精微的作用。饮食入胃通过脾的运化,将水谷精微转化为气血津液,从而使汗生有源。脾又可以运化水湿,将水谷中多余的水分传输到肺,通过肺的气化作用,化为汗液排出体外,《素问·经脉别论》所谓:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。若脾病,气血津液乏源,营卫不和,腠理开合失调,则出现汗出异常;或脾运化失职,不能将水谷中多余的水分输布至肺,则导致汗出异常。除此外,“摇体劳苦,汗出于脾”,劳倦耗气伤脾,脾气受损,腠理开合失司而汗出。临床中结合脾病之病因病机,治以健脾益气,调和营卫,使得汗出有源,汗出有道。
从肾论治
肾为后天之本,藏真阴而寓元阳,为生命活动之根。《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。肾脏亦为封藏之本,固摄全身之津液,因此汗液的藏泄与肾主封藏密切相关。若肾气羸弱,失于封藏,汗之封藏受损,则可见汗代谢异常。肾的封藏功能正常,阴平阳秘,则汗液代谢正常。肾为水脏,主津液,为调节水液代谢的主要脏器。汗液为人体津液一部分,因此亦由肾所主。《医碥·汗》明确指出:“汗者,水也,肾之所主也,内藏则为五液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗”[8],由此可知,汗由肾所主。《素问·经脉别论》云:“持重远行,汗出于肾”,《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“有所用力举重,若入房过度,汗出浴水则伤肾”,由此可见起居不慎,形体劳倦,肾精受损,阴不能阳,阳气外越,破津外泄,则引起汗出异常。临床中对于汗出异常者属肾阴亏损,精髓不充者,则可益精填髓;若属肾阴亏虚,虚火上炎者,可滋阴降火;若属肾阳虚者,可以温肾助阳;若阴阳两虚,则需调和阴阳。
吕仁和等[9]认为糖尿病汗出除营卫不和、气阴两虚、阴虚内热证型外,还应有阴阳两虚型,从肾论治,以滋阴助阳,固表止汗,方用二仙汤、水陆二仙汤、五子衍宗丸等方化裁,临床疗效显著。魏子孝认为消渴病日久致使阴损及阳,肾为全身阴阳之根本,肾阴阳两虚,当以温补肾阳,从而使得阴阳和合汗而止,临床中在治疗此类病证时多以二仙汤或青娥丸合升降散加减[10]。
从肺论治
肺为五脏之华盖,为水之上源,在体合皮,其华在毛,因此肺与汗液代谢密切相关,正如《素问·藏气法时论》所云:“肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出”。肺主通调水道,对人体水液代谢起疏通和调节作用,汗液从津液而化,因此汗液的排泄亦受其影响。肺主宣发肃降,将脾传输的水谷精微合津液向上输布,营养全身,肺气向下通降,将水谷津液向下输布;向上宣发卫气,调节肌腠的开合,从而控制汗液的排泄。若久病耗伤肺气,则肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致汗出。或表虚卫弱,导致营卫不和,卫外失司,从而致汗出。因此,临床中可根据肺病发生的病因病机具体论治,若属于肺卫不固,则益气固表;若属外感汗出,则祛邪解表;若属肺阴不足者,则益气养阴。
曹艳华等[11]认为消渴病上焦热盛耗伤肺气阴,日久正气日衰,气血亏虚,营卫不和,从而引起多汗症。临床中亦从此角度论治,共观察患者38例,予以玉屏风散加味。具体用药:黄芪、白芍、桂枝、防风、白术、浮小麦等。治疗2个疗程后观察,总有效率达78.95%。
“五脏皆令人汗出,非独心也”。因此,治疗汗证可从五脏出发,分别辨治。然临床证候复杂,往往多脏腑同病,五脏夹杂致病,主要关系到肺、胃、肾,且以肾为主。如在消渴病期,肝气郁滞,久则化火,肝火上炎,迫津外泄则见汗出;木克脾土,脾气虚弱,运化失职,气血津液生化乏源,气虚无力固摄,加之阴血津液不足,致使气阴两虚,故而汗出;在消渴病后期,由于肺燥津伤,津液失于输布,则肾失滋源,肾阴不足,阴损及阳;或心肾不交,心火上炎,迫津外泄;或久病肺气虚弱,子盗母气,肺脾同病,津液代谢失调等,均可出现汗液代谢异常。
结语
近年来从脏腑辨治消渴病汗证涉及到脾、肝、肾、肺、心五脏,甚至五脏兼夹致病。目前,西医对的消渴病汗证的基础治疗为严格控制血糖,加以营养神经、抑制醛糖还原酶、抗氧化应激等治疗,但效果一般,且很难做到个体化治疗。而中医则根据辨证论治,遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证治疗原则,结合疾病发生的病因病机,或从脏腑辨证,或从气血津液辨证,将辨病、辨证结合,遣方用药,从个体化治疗出发,取得了理想效果,从而减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量。
来源：中华中医药杂志 作者：石白 王竹风 李玉秀 吴瑞 安然 王凡 倪青