糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的消化系统并发症之一。研究显示,50%～76%的糖尿病患者合并有胃轻瘫[1],且2型糖尿病患者胃轻瘫发生概率是非糖尿病人的4倍[2]。本病指糖尿病患者在排除了胃机械性梗阻情况下出现胃动力障碍和排空延迟现象,临床主要表现为早饱、食后腹胀、上腹痛、厌食、嗳气、体重减轻等,严重影响糖尿病患者的消化、吸收功能,并可导致血糖无规律波动,加重代谢紊乱。糖尿病胃轻瘫的发病机制尚未明确,研究表明自主神经功能障碍、胃肠平滑肌病变、Cajal间质细胞病变等是其发病的重要因素[3]。现代医学多采用促胃肠动力药、止吐药等进行对症治疗[4]。而中医药治疗本病在改善症状、控制病情进展等方面具有鲜明优势。通过分析糖尿病胃轻瘫的临床特点,立足中医理论,结合现代医学对本病的研究进展,笔者认为糖尿病胃轻瘫与中医学中“痿”的特征较为相似,可从“痿”着手论治。本文就此展开论述,以期为中医临床治疗该病开拓新的思路和方向。
中医学对“痿”的理论认识
中医学中,“痿”与“萎”含义相通。《金匮要略心典》曰:“痿者,萎也,如草木之萎而不荣”,形象地说明了古痿患者可出现组织器官萎缩枯槁的征象;《黄帝内经素问吴注》曰:“痿,弱而不用之义”,提示功能衰退亦是其重要特点。“痿”作为病名,惯以痿证称之,泛指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病症[5]。据其临床表现,现代医学中的重症肌无力、进行性肌营养不良、格林巴利综合征等多种疾病均可归属痿证范畴。《素问·痿论》首开痿证论述之先河,此篇依据病位的不同将痿证分为痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿,即后世所称“五体痿”;并提出了“肺热叶焦”“思想无穷”“有渐于湿”等致病原因。后世医家虽在此基础上对痿证的理论有新的阐发,但大多认为其病位涉及范围局限于肢体[6]。如陈修园曰:“痿者,两足痿弱而不痛也”;《证治准绳·杂病》谓:“痿者,手足痿软而无力,百节缓纵而不收也”。
现代学者通过考证,认为古代痿证有狭义和广义之分:狭义之“痿”,主要表现部位为肢体,尤其是指足痿;广义之“痿”,病位不仅局限于肢体,而是指以功能衰退甚至不用为病机的疾病,如足痿、偏枯、脏痿、阳痿等[7]。广义之“痿”着眼于其作为病理状态的含义,强调形体功能衰退,甚则枯槁的病理特征。据此,人身作为形体和功能的统一,四肢百骸、五脏六腑等皆可出现“痿”的状态,而非独局限于显露在外的肢体。
综上,认为“痿”的特点大抵不外两端:一方面为“不用”,即功能的衰退或废用;另一方面为“不荣”,即形体失于濡养,甚则萎缩或枯槁。二者可单独存在,亦可兼见出现,且互为因果,功能衰退可作为形体失养的重要原因,形体失养又会加重功能衰退。
从“痿”认识糖尿病胃轻瘫的临床特点
胃轻瘫的西医病名形象地描述了病理状态下胃似人体瘫痪之态。其临床特点与“痿”的表现颇有相似之处。笔者认为,糖尿病胃轻瘫当隶属“痿”的范畴,其理论依据可循以下两方面。
1. 功能不用
中医学认为胃为“太仓”“水谷之海”,主受纳和腐熟水谷,胃气以通降为顺。受纳为饮食水谷腐熟和进一步转化的基础,生理状态下,饮食入口,经脘管下行入胃,由胃接受和盛纳而不拒之,并暂存于其中。若胃不受纳,轻则表现为厌食纳呆,重则气机上逆而见反酸、恶心、呕吐等表现。在受盛的基础上,胃沤渍以初步磨化腐熟饮食水谷为食糜,其精微赖脾之运化而上输转送到全身,未经消化的食糜下行于小肠进一步转化。即《难经集注》所谓“中焦如沤,谓腐熟水谷也”。若胃腐熟失职,则见不思谷纳、食则即胀等。消渴病病程迁延冗长,渐致中焦气虚,机能下降,临床所见糖尿病胃轻瘫患者食欲不振、食后饱胀、恶心呕吐等症状均表明胃的受纳和腐熟机能衰退。
胃壁肌肉的弱而不用是导致消化障碍的重要原因。现代医学认为,胃壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成,而其中以肌肉组织为主,通过收缩和舒张运动,一方面促进胃的蠕动来磨碎消化食物,另一方面将食物推动下行入小肠,促进胃内容物的排空。piccc.com糖尿病胃轻瘫患者近端胃出现容受性松弛,胃肠道造影可见胃内容物积滞潴留、胃扩张,胃蠕动减弱或消失,幽门开放等征象;超声、核素显像、磁共振成像等胃排空检查可见胃固体排空延缓。
痿证患者除了表现为肢体的痿软无力,部分也可出现感觉异常,如肢体的麻木、感觉迟钝等,而感觉异常受神经系统的调控和支配。糖尿病胃轻瘫患者亦可出现胃的“感觉”异常,即支配胃的自主神经出现病变。糖尿病胃轻瘫患者中有自主神经功能障碍的占20%～40%,长期高血糖导致神经轴突脱髓鞘改变、神经细胞变性、神经超微结构改变、非特异性树突肿胀,进而引起胃窦收缩幅度减少且幽门开放不协调,胃排空时间延长[8],均为脾胃功能不用的佐证。
2.形体不荣
荣,原指繁茂生长,引申为滋养、营养之义[9]。“阳化气,阴成形”,形体失充当责之津液阴血的匮乏。糖尿病以阴虚燥热为基本病理,燥热可煎熬津液,而阴虚又加重了燥热的偏盛,二者互为因果,日久津液亏损则无以充养形质。《难经·二十二难》曰:“血主濡之”。血在气的推动下,内至五脏六腑,外达筋肉皮毛,循行全身,起着滋润营养全身组织器官的作用。正如《景岳全书》所云:“凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和,为肌肉之丰隆,以致滋五藏……凡形质所在,无非血之用也”。血的产生以脾胃运化生成的水谷精微和肾精为基础,而血脉畅达攸关其能否到达外周组织以发挥濡养功用。《医林改错》曰:“久病入络为血瘀”。糖尿病病程迁延,诸因素综合作用共致阴津亏损和血络瘀阻,胃络失去津血濡润,胃膜枯萎,干槁不荣。
瘀血是糖尿病并发症产生的关键病理基础[10]。糖尿病胃轻瘫患者普遍存在胃络瘀阻现象,查舌可见舌质紫暗或有瘀斑,舌下静脉曲张、脉弦涩或细涩等表现。许多学者运用现代检测手段,从血液流变学等角度探讨了糖尿病瘀血的微观指标,发现糖尿病血瘀证的全血黏度增高、凝血因子增加、抗凝血因子活性降低、血小板功能亢进、血小板聚集功能增高等特点,表现为“浓”“黏”“凝”“聚”的状态[11,12,13]。糖尿病胃肠道微血管病变可出现形态学异常及微循环障碍,表现为毛细血管基底膜蛋白沉积,管壁狭窄、迂曲、增厚、中断,进而导致胃肠道神经细胞、肌细胞、黏膜细胞缺血,能量供应显著减少,胃肠细胞功能受损[14]。胃黏膜腺体血运障碍、营养匮乏,故而失于濡养。
糖尿病胃轻瘫从“痿”论治要点
糖尿病病程缠绵,病久必虚,演变至并发症阶段,此时总体以气阴两虚为主,进一步阴损及阳可出现阴阳两虚。病变累及中焦脾胃,致使脾胃失于运化,饮食停滞;中虚则无力行气运血,诸多继发性病理产物应运而生。故糖尿病胃轻瘫以脾胃虚弱为病之本,气机壅滞、胃络瘀阻等为病之标。临床治疗须重视以下方面。
1.以虚为本,虚则补之,益气补中为恒常之法《素问·痿论》曰:“治痿独取阳明”。“独取”乃言其重,而非言其孤[15],且“阳明”非单指阳明胃腑,而是泛指中焦脾胃。脾胃为后天之本,化水谷为精微,乃机体气血生化之源泉。“脾主身之肌肉”,全身的肌肉都需要依靠脾胃所运化的水谷精微来营养,才能发达丰满,臻于健壮。《明医杂著》指出:“人以脾胃为本,纳五谷,化精液……人得土以养百骸,身失土以枯四肢”。因此,临床上四肢肌肉萎软伸缩无力的痿证疾患,以健脾益气为主治疗多取得良好疗效。而糖尿病胃轻瘫患者胃壁扩张、松弛,蠕动缓慢亦为肌肉失健之象,其本乃脾胃虚弱,肌膜失养,疲惫不仁。所谓“虚则补之”“损者益之”,遵“治痿独取阳明”之旨,以补益脾胃为基本治疗大法。且临床所见患者多出现神疲乏力、气短懒言等气虚之象,故健脾益气为第一要务。脾胃之气健旺,则中焦功用复常。
胃为阳明燥土之腑,喜柔润而偏恶刚燥。《临证指南医案》曰:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜香燥,胃喜柔润也”。胃阴不足,不能濡养胃腑,融化水谷,而致受纳、熟腐水谷功能失常,胃气通降不利。糖尿病以阴津亏损为病理基础,阴虚贯穿病程之始终,为发生发展的内在因素[16]。体质研究调查显示,在所有出现并发症的患者中,“阴虚质”所占比例最多,达55.4%[17]。piccc.com而糖尿病胃轻瘫在糖尿病基础上发展而来,易趋津伤为燥,胃壁肌膜干涸失养。遵《素问·至真要大论》中“燥者濡之”的治则,固当养阴以荣其形体。可用甘柔濡润之品,如沙参、麦冬、天花粉、石斛等,以除肠胃之燥,济津液之枯,顺其通降之性情。胃体津液来复,如木承甘霖,枯萎自愈。
2. 虚中夹实,实则通之,理气活血为权变之举糖尿病胃轻瘫其本为虚,而病久推动无力,渐致虚中夹实。其治疗以补益脾胃为基本治法,同时又要看到其特殊性,才能于处方用药时做到统筹兼顾。着眼于病位和原发病,重视理气、活血,达中焦疏通,即《素问·至真要大论》所谓“疏其气血,令其条达”。
脾胃之病,升降二字,尤为紧要。本病病位在中焦脾胃,同为斡旋气机之枢纽。叶天士指出:“脾宜升则健,胃宜降则和,能升降则生化有序,不升降则传化无由,因而壅滞成病”。中焦之患多见气机壅塞之象,糖尿病胃轻瘫患者典型表现为脘痞胀满,《景岳全书·痞满》对此描述颇为明了:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓”,均为气机失于条畅所致。因此,治疗中要尤其重视燮理中焦气机升降。升举清阳当选升麻、柴胡;降气止逆可用厚朴、枳壳、沉香等;痰湿偏重者,理气兼以化痰,可用陈皮、佛手、半夏、香橼等。随症加减,灵活用药,使脾胃枢轴得以运转,升降相因,脘痞方得通畅。同时也要注意到,理气药多偏香燥,有劫伤胃阴之弊。可于理气同时兼顾滋阴,使养阴而不敛邪,燥润相济,而不可偏执一端。
肝主疏泄,其性条达,为协调饮食腐熟消化吸收转输的重要环节。《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化”。素体肝气不畅或长期精神刺激,五志过极而化火;另外随着生活节奏加快,压力增大,情志亦受波及。肝木肆横,胃土必伤。故疏肝理气也是本病重要治则,肝木条达,则中土安和。因于中气先虚,肝气乘土者,可用柴胡、白芍、香附、白术等疏木培土;因于肝旺化火,横逆脾胃者,重在理气清肝和胃,可用川楝子、夏枯草、合欢皮、牡丹皮、栀子等。
《糖尿病中医防治指南》指出瘀血贯穿糖尿病始终,是并发症发生和发展的病理基础[18]。糖尿病病程迁延,为诸多因素引起血络瘀阻奠定了基础。一方面,糖尿病本就阴亏,而津血同源,互相滋生,津亏则不能载血畅行,血液稠滞而行涩;另一方面,气为血帅,气行以助血行,病久气虚无力运血,血行迟滞;再者,血宜温,温则通,糖尿病后期,虚寒内生,血凝而致瘀。若瘀阻胃络可见患者胃脘刺痛夜甚、按之加剧,行胃镜检查可有胃黏膜充血肿胀、有出血点或瘀斑等病理变化。治疗时遵《临证指南医案》“络以通为用”的原则,当活血化瘀,通达胃络。
3.“痿”亦有寒,温补脾肾为立异之治对于痿证的病机,《黄帝内经》多倡“肺热叶焦”“心气热”等,后世医家也多从“热”和“虚”论治,认为其病机不外脾胃亏虚、肺热伤津、湿热侵淫、肝肾亏损等。更有甚者如张子和提出“痿证无寒”,故多用甘凉滋润之品治之[19]。就寒热而论,临床中所见痿证阳虚表现者亦不少见,其中尤以脾肾至关重要。生理上,阴阳互根互用,所谓“孤阴不生,独阳不长”。糖尿病前期以阴虚燥热为主,而并发症阶段“消”或“渴”的热象已不明显,阴亏日久必损阳气,渐致阳虚,中焦无火腐熟,无力运化。患者可见脘腹部冷痛或隐痛、喜温喜按、口淡不渴、泛吐清水、舌淡脉沉迟等。故“痿”亦有寒,当灵活施治,温阳并不悖于“痿”的治疗。
糖尿病胃轻瘫病在中焦,脾胃阳气虚衰为生化无力的最直接原因。而阳气不足,其本在肾。五脏六腑之阳气皆赖于肾阳鼓动,所谓“五脏之阳气,非此不能发”。脾之运化与胃之腐熟须得肾阳的温煦蒸化,始能健运。清代张聿青谓:“脾胃之腐化,尤赖肾中这一点真阳蒸变,炉薪不熄,釜爨方成”。若肾阳命门之火不足,火不暖土,势必影响中焦化生功能,则四肢百骸肌肉不得濡养。患者可兼见肢体畏寒、腰膝酸软、小便清长、完谷不化等。治疗上不仅要扶脾阳,还要温补下元,使釜底有火,则胃中温暖,谷食易化。
结语
综观临床,糖尿病的发生与日俱增,胃轻瘫作为其常见的并发症,严重影响患者生活质量和整体病情。通过分析糖尿病胃轻瘫的临床特点,结合现代医学研究,提出从“痿”论治糖尿病胃轻瘫,以补益脾胃为基本治法,立足发病部位和原发病,重视调畅中焦气机、疏肝理气和活血化瘀。同时,需要全面地认识到“痿”亦有寒,当温补脾肾。以期为临床糖尿病胃轻瘫的治疗拓宽思路。
来源：中华中医药杂志 作者：王泽 王秋虹 李晓文 林兰