动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)多累及大、中动脉,多被认为是脂质驱动的慢性炎症性疾病[1],是心血管疾病共同的病理基础。现代医学认为脂质浸润学说、损伤反应学说、血栓形成学说和炎症学说是动脉粥样硬化的发病机制。研究发现动脉粥样硬化病变始于血脂水平的升高尤其是胆固醇水平的升高,目前临床中有效治疗动脉粥样硬化的金标准药物仍为降脂类药[2]。但这些药多被证实对肝功能有一定的损伤,从而寻求对本病更有效、更安全的治疗方案迫在眉睫。中医认为动脉粥样硬化的发生、发展及转归不仅仅局限在脉本体的病变,还与其他脏腑功能密切相关。近年来AS已从治疗逐渐转向防治并重,因此本文基于“脾-痰-血脂”相关理论,探讨动脉粥样硬化的“未病先防”“既病防变”。
动脉粥样硬化与“脾-痰-血脂”相关理论的中医认识
动脉粥样硬化中医病因以饮食失宜,劳逸失度及年老体衰为主,有学者提出脾气虚作为动脉粥样硬化的始动环节,其主要病机为本虚标实,虚实夹杂[3,4]。“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》),水谷津液若化得其正则成津血,化失其正则为痰浊,脾气虚则影响人体津液、痰、脂质的代谢。“盖脾统血,脾气虚则不能收摄”(《景岳全书·论治》),脾气是脾统血的原动力,脾气虚则摄血无力导致出血,离经之血成为瘀血,瘀血滞于血脉,形成脉病。
1.动脉粥样硬化-脾-痰
本研究团队于2014年～2015年采用现况研究方法对辽宁省中医院240例门诊AS患者进行信息采集,并对AS与五脏相关性进行了统计,结果涉及两脏发病者占总病例的97.5%;脏腑关联性统计中涉及脾者占91.7%,为建立中医药防治AS从脾立论提供了依据。“脾主为胃行其津液”(《素问·厥论》),饮入水谷经胃受盛,脾运化后,由脾将精微物质布散周身。津液来源于水谷,其中脾对其生产、转输及代谢起重要作用。“盖脾主湿,湿动则为痰”(《景岳全书·杂症谟》),若脾失健运,津液在人体的整体或局部潴留,滋生内湿,久凝为痰;脾胃为气机升降枢纽,脾气虚则“清”“浊”升降失调,使水湿停聚在脏腑甚或经络,滞而成痰,又“脾为生痰之源”,痰之形成与脾密切相关。
2.动脉粥样硬化-脾-血脂
中医将血脂归为“膏浊”范畴,其来源与脾脏象密切相关,一是源自肥甘厚味,二是水谷精微化生。膏为人体多余脂肪,浊可分为血浊(血小板、纤维蛋白聚集)、脂浊(血脂异常)[5],中医认为“膏浊”的生成与脾气虚所致的精微物质的异常沉积相关。有研究[6]对380例AS患者进行流行性调查,结果显示AS中医证侯分布依次为痰瘀互结证、肝肾阴虚证、气虚血瘀证、脾虚湿盛证,且4种证型的血脂水平均升高;其中痰瘀互结证、气虚血瘀证、脾虚湿盛证占总病例的74.25%,证实脾脏象与AS形成密切相关,同时揭示了AS与血脂异常密切相关。
目前,许多学者将血脂异常归于“痰浊”“痰饮”中,认为血脂异常的表现与痰浊相关,其基本病机为“脾失运化,浊滞血脉”[7,8]。“津液为脂膏,病则酿湿作痰”(《王氏医存·肥人多痰》),过食肥甘使脂质堆积体内,进而脾失健运,致痰蕴体内。王琦教授团队提出痰湿体质是体内膏脂偏多[9],是一种重着黏滞的体质状态,多表现为体形肥胖,是代谢紊乱性疾病如脂质代谢异常发生的重要生理病理基础,进一步说明血脂与脾、痰密切相关。
综上所述,“膏浊”由痰浊所化,痰浊由脾虚而生。脾气虚则脾失健运,清气不升,浊阴独留,生湿生痰,日久凝为痰浊、血脂;而这一过程可进一步阻碍脾胃运化,脾虚更甚,加重脂浊,浸淫血脉,导致血脂升高、血栓等脉病,脾气虚是脾失健运的前提条件,是痰浊、血脂的产生的始动因素,从脾气虚出发对早期干预AS有指导意义,脾脏象功能的保证是早期防治AS的关键所在。
动脉粥样硬化与“脾-痰-血脂”相关理论的现代认识
本研究团队前期研究提出脾气虚在动脉粥样硬化早期至关重要,并发现脾气虚与血脂水平、内皮功能、炎性反应密切相关[3,4]。因中西医思维特点不同,对脾的理解同名但功能迥异。中医藏象理论下的脾脏象从形态结构上理解,至少包括:脾、胃、胰、小肠、大肠、肝等器官,故脾脏象不仅是一个脏器,更是一个以中土认识为基础涉及现代医学多系统、多功能的概念。有研究[10]对AS的载脂蛋白E(ApoE-/-)小鼠脾脏切除与假手术组对照发现,脾脏切除后的动脉粥样硬化小鼠主动脉根部AS病灶显著增大,证明脾脏具有保护动脉的作用;另有团队发现[11]脾切除可导致脂质代谢紊乱,人体脂质代谢主要是通过脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶来完成的,若脾气健运,多种受体及酶的功能正常,进而人体代谢功能正常。虽中西医对脾有不同理解,但对脾可保护动脉及脾与血脂相关的认识有异曲同工之妙。
古希腊医学之父希波克拉底提出一种“体液学说”,他认为生命活动取决于4种体液,每种体液被赋予不同的属性、气质(性情),体液量或度的平衡与否影响人体的健康状况[12]。4种体液分别为黄胆汁质、黑胆汁质、血液质及黏液(痰)质。其中黏液(痰)质属性为湿冷,黏液(痰)质人群具有沉静、冷漠的气质,若其量或度失衡则会出现疲倦、嗜睡、消化困难、流涎、腹泻、形体肥胖等表现。这与中医理论下脾气虚导致的脾失健运,痰湿内生表现极其相似,可见中西方医学对痰与脾关系的认识存有共性。
大量临床证据证明血脂异常是促发AS的重要因素,血脂异常主要指脂肪代谢或转运异常,使血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)出现异常,因此有效、及时地纠正血脂异常对防治AS十分重要。关于血脂异常的中医证候要素以及脏腑靶位研究发现[13],痰浊占11个证候要素中的第1位,脾脏占7个脏腑靶位中第1位,说明血脂异常与痰浊及脾脏象密不可分。基于此,有学者提出“以脾论治,内清外柔”是治疗血脂异常的有效途径[14]。
现代医学发现痰的主要成分是脂质、糖蛋白、免疫球蛋白等水基凝胶物质。有研究[9]证实TC、TG、低密度脂蛋白(LDL)含量的升高可作为痰湿特有的生化指标和物质基础,目前可将TC、TG、LDL作为痰浊或高脂血症共同的客观物质基础,说明脂质代谢与痰浊相关。有动物实验证明化痰健脾中药可显著降低高脂血症动物的TC、TG、LDL水平以及动脉粥样硬化指数(AI)[15],再一次验证“脾-痰-血脂”与AS密切相关。
小结
哲学层面,中国古代认为人与天地相参,土为万物之母;医学层面,中医认为脾脏五行属土,土爰稼穑,将脾运化功能与土“化物”“灌四旁”功能相类比。脾为“后天之本”“气血生化之源”,气血作为人体的两大基本物质,脾功能对人体生命活动具重要影响;“脾为五脏之本”(《药鉴·病机赋》),脾在五脏中具有重要地位。邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论中,其中心脾关系尤为突出,心主血脉,AS病在血脉,根在脏腑,故从脾论治AS早有相关理论基础。本文从“脾-痰-血脂”相关理论出发,对脾与痰、血脂与脾、血脂与痰的相关性进行梳理,发现三者可互相影响,共同促进AS发生发展。脾气虚是痰浊内生与血脂异常的前提条件,痰浊内生与血脂异常易诱发血管堵塞、粥样斑块及血栓等问题,脾脏象功能的保证是早期防治AS的关键所在,抓主要矛盾,寻病因病机根源,这与几千年来中医辨证论治始终遵循的基本原则“治病求本”相契合。本文基于“脾-痰-血脂”相关理论探讨AS,以期对AS疾病的防治提供理论指导。
来源：中华中医药杂志 作者：刘子怡 李金双 侯美琪 郭宇鹏 王晨 朱爱松