“反佐”和“去性留用”是中医方剂配伍中的特色方法，若临床运用得当，则效如桴鼓。然“反佐”和“去性留用”的经典配伍形式大多是少量药物在大剂量或多品类的与其药性相反的药物混合相配，达到“相反相成”的效果，而药物的性用表现却截然相反。“反佐”以“留性”的形式达到治愈效果，而“去性留用”却以“失性”的形式达到临床疗效。鉴于此两种配伍用心良苦，疗效称奇，我们应当深入研究，以探索其奥妙所在。
“反佐”与“去性留用”的定义与内涵
“反佐”与“去性留用”理论来源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》云：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去；则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”[1]。此为“反佐”一词的最早提出者[2]。此处的“反佐”既指“反佐”，也指“去性留用”配伍[3]。
“反佐”重点在“反从其病”[4]，其内涵是“同气相求”[5]，是针对病证病机中的过度偏盛在不改变全方主攻方向的基础上，选择性使用与病证病机相顺应的少量药味，使全方更好发挥作用的一种组方配伍方式[6]。明代张景岳《类经》云：“反佐者，谓药同于病而顺其性也。如以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之；以寒治热而热格寒，则反佐以热而入之。又如寒药热用，借热以行寒；热药寒用，借寒以行热。是皆反佐变通之妙用”[7]。张介宾认为，“反佐”配伍法适用于寒热格拒之际，热药寒服或寒药热服亦属“反佐”。而清代何梦瑶在《医碥》中言：“有纯寒而于热剂中少加寒，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐”[8]。何梦瑶之论，打破重症寒热格拒的限制[5]，进一步扩大了“反佐”的运用范围。
“去性留用”是指某味药通过与其他药味配伍后，其部分药性得到一定程度的减弱及消除，但部分效用得到保留的一种配伍形式[6]。清代徐灵胎在《医学源流论》中言：“方之所成能使药各全其性，亦能使药各失其性”[9]，指出药之所以失去性用乃方中配伍药性相互影响所致。而清代尤怡在《金匮要略心典》中注解大黄附子汤时亦忠于灵胎之言，曰：“大黄苦寒，走而不守。得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也”[10]。他认为，大黄苦寒之性因热而消，泻下之功独存于内。
“反佐”与“去性留用”应用甚广，如汉代张仲景《伤寒论》[11]中通脉四逆加猪胆汁汤[甘草2两（炙），干姜3两（强人可4两），附子（大者）1枚（生，去皮，破8片），猪胆汁半合（无猪胆，以羊胆代之）]即是“反佐”之标榜。本为阴盛阳衰之重证，苦于正值寒热格拒之际，热药无以进口，故以苦寒之猪胆汁相佐，以本寒之体引热药抗邪，其苦寒之功不可谓不大。而张仲景《金匮要略》[12]中大黄附子汤（大黄三两，附子三两，细辛二两）诚为“去性留用”之先行。如尤怡所言，大黄寒性伤阳之弊去，泻下之功留。然启人疑窦的是，两种配伍方法，其配伍形式一致，却表现为一者“存性”，一者“去性”，实属天渊之别？而前人多言，此乃方剂配伍之奥妙。至于妙何以生，尚无确词。故，现将笔者所思总结于下，以抛砖引玉。
“反佐”与“去性留用”是司外揣内的结果
“反佐”与“去性留用”是古人观察大量临床病例后发现的两种特殊现象。当医者遵以常法，以“热者寒之、寒者热之”之法治疗某些疾病，而疗效欠佳时，发现少量药物和大队与其药性相反的药物混合配伍，往往覆杯而愈。如治疗通脉四逆加猪胆汁汤证病人，发现苦寒之药虽入体，但其泻热，滑肠之功并未显现。所以，医者推测猪胆汁的寒凉之性佐药入体，而其寒之功用并未发挥。故云“反佐”，乃留性而用。而“去性留用”之说，亦属此类。以大黄附子汤为例，医者以此汤治疗寒实积郁之证，患者泻下积滞，取得良效，却未见寒性伤阳的表现。故推测大黄的苦寒之性被附子、细辛的温热之性所减弱或消除，故云“去性留用”。
然值得注意的是，药物之功效是基于药物四气（寒热温凉平）、五味（辛苦酸甘咸）、归经、作用趋势（升降浮沉）等综合因素，再结合医者在临床实践中的经验总结抽象而来的。因此，药物的功效与四性并非一一对应。当药物的四性与其相对应的功效保持高度一致性的时候，我们就比较容易观察到“反佐”和“去性留用”。反之则难为无米之炊。前辈先贤以观察到的临床现象加以总结，得出“反佐”和“去性留用”之说。
然双眼所见往往并非事实真相。“反佐”不一定仅留性，而“去性留用”也并非一定是某种药物的药性被其他大剂量药性相反的药物所祛除。药性和药用可能一直在发挥着作用，只是从人体的服药结果来看，没有显现而已。若要探究药物的药性是否发生变化，我们可以从两方面考虑： (1) 弱势一方的药性是否于煎煮时就已被改变或消除； (2) 若煎煮时，弱势药性没变，那么药物进入人体后，药性是否发生变化。
人体调节作用对“反佐”与“去性留用”的影响
1.煎煮时药性并未改变《类经》言：“微小之热，为寒所折，微小之冷，为热所消。甚大寒热……圣人反其佐以同其气”[7]。疾病出现寒热格拒的状态时，“反佐”法行之有效。“反佐”药的意义在于以其与病相顺之性，引药入体，进而发挥疗效。因此，我们可以知道当使用“反佐”法时，服药之前，发挥“反佐”作用的药物，在与大队药性相反的药物配伍中药性仍在。换言之，弱势药的药性并没有被强势药所消除。再者，如汉代张仲景《金匮要略》[12]中记载：“若面色如醉，此为胃热上攻，熏其面，加大黄以利之”。即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。方中组成为：茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。胃热上攻，张仲景加大黄以利之。显然，大黄在一派温热药物之中，仍然发挥了寒之性，也留下了利之功。由张仲景的记载来看，药物在煎煮之后，进入人体之前，弱势药性并不会发生变化。由此可见，与“反佐”配伍形式相同的“去性留用”法在进入人体之前，其弱势药性也应当存在。
2.人体调节药物性用前言已论，无论是“反佐”或是“去性留用”，弱势药物的药性并没有被消除，而仍然作用于人体。那么为什么人体没有表现出弱势药物的弊端呢？笔者觉得，根源在于人体本身的自我调节能力[13]。人体自我调节之功早在《黄帝内经》中已有叙述。《素问·五常政大论》曰：“小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九”[1]，无毒之药只需中邪九分，残留一分之邪，自我调节即可。由此可见，正气的恢复与自我调节能力有很大的关系。从一定意义上讲，人之所以生病，乃是人体出现某些能力的下降且超出自我调节的范畴，邪气便乘虚而入。而治疗就是人体利用药物的性质来进行某些能力的恢复，即“内有所缺，必外有所求”[14]之意。
自然万物与人共生于天地之间，药有寒热温凉之异，人有气血阴阳之迥。热者药之寒性可消，人之阴力亦可平。寒者药之热性可解，人之阳气亦可驱。因而人体调节药物方式可能分为两种，一者借药为用，二者自身阴阳调节。如人体抵外寒，降肺气，清里热的功能下降（超出自我调节的范畴）时，必求于外以散寒，内以清热之剂。若辨证准确，患者服以麻黄杏仁甘草石膏汤后。人体就借此四药而用，以麻黄之温散寒，凭杏仁之苦降气，用石膏之凉清热，取甘草之平和中，恢复自身功能。而方中之药，也在人体统一调节之下，自走其道，各擅其功。然，医者治病，其用药剂量，品类多少，均无定数，不可能每一剂药都是丝丝入扣，恰到好处的。如方中石膏治疗某患者，量须8两才可奏效，而医者处方6两，患者竟也获痊愈，这便是自调之功。所以，除了借药而用，人体能自我调节药物性用，以收全功。故而，弱势药与强势药一同进入人体之后，各自都会发挥作用，寒药清热，热药散寒。若药病相宜，则邪去正安；若病轻药重（超过人体调节的能力），则因药酿祸，变生他证；若病重药轻（超出人体调节能力），则疾病向安，而不能愈。
在人体自我调节的范畴内，药物的性用虽然都对人体产生了影响，但只能选择性的表达于外，表现为疾病向愈，而出现了医家口中的“去性留用”与“反佐”。如通脉四逆加猪胆汁汤，猪胆汁之苦寒既引药入体，也伤人阳气，有滑肠下利之险。然既有寒药可伤，则必有温热之药可补，人体自调之力，藉附姜之功或人身之阳以驱寒，故无苦寒伤阳之象现于外。大黄附子汤，大黄之寒凉既有泻下之功，也存伤阳之弊，也因于人体自调之功，借附子、细辛之温或人身之阳以补大黄之所损，故无阳衰之貌见于医。
小结
无论在“反佐”抑或“去性留用”配伍中，药物的药性及效用均不会在进入人体之前，因其配伍大队药性相反的药物而发生改变。药性及药用均对人体产生影响，不过，在人体尚能自我调节相应影响的时候，并不会将药物的性或用的弊端表现于外。故而，在同一种配伍形式下，临床上会出现“反佐”和“去性留用”两种情况。换言之，“反佐”和“去性留用”只是一个事物的两个方面。人体调节能力是影响两种配伍方法的主要原因。了解这两种配伍方法的内涵，有利于指导临床遣方用药，有助于我们中医治疗水平的提高。
来源：中华中医药杂志 作者：鲁军 黄棪 杨东升 柴可夫 张俊杰