从八纲辨证角度探讨经方半表半里实质
半表半里是经方的重要概念，也是历代伤寒学家探讨的焦点，论述不一。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”。而明确提出“半表半里”一词，始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。
经方的概念始自《汉书·艺文志》，其曰：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。从《汉书·艺文志》“本草石之寒温，量疾病之浅深”、“以热益热，以寒增寒，精气内伤、不见于外”可以看出，经方蕴含着表里、寒热等辨证，体现的是八纲辨证。同时在《伤寒论》中也蕴含着大量的八纲辨证内容。
半表半里为张仲景加入，从八纲辨证发展成六经辨证
《伤寒论》成书前，古人以表、里分病位，即认为病不在表，即在里。《伤寒论》中蕴含着大量表里辨证的内容，如第56条：“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”；第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”；第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”；第106条：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”；第285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”。上述条文都明确反映了仲景六经辨证体系中蕴含着丰富的八纲表里辨证内容。
因八纲表里辨证理念中，病位非表即里，故治疗时，古人常有汗之不愈则下之的误治，因为汗之不解则说明病位并不在表，八纲表里辨证情况下，邪不在表就在里，所以给予里证的治法——下法，《伤寒论》一书中就批判了这样“汗之不解则下之”的陋习。同样也反证出在《伤寒论》之前就存在着表里辨证。《伤寒论》在表里辨证的表、里病位之外，还有半表半里的病位，具体体现在第148条。
当代经方大师胡希恕先生、冯世纶教授认为，张仲景在八纲辨证的基础之上，在表里病位的基础上，加入了一个半表半里的病位，由此从表里发展成了表、里和半表半里3个病位，3个病位上分别存在阴阳两种不同属性，存在表阴证、表阳证，里阴证、里阳证，半表半里阴证、半表半里阳证，也就是所谓的三阴三阳。胡希恕先生、冯世纶教授认为，张仲景的伟大之处就是在表里病位的基础上，加入了半表半里的病位，使之由八纲辨证发展成了六经辨证体系，故六经来自于八纲。
半表半里病机分析
邪从外来，必然是逐步深入的过程，就像后世卫气营血辨证所提到的“卫之后方言气，营之后方言血”一样，是一个由轻到重、由浅入深、由表入里的过程，所以，在《汉书·艺文志》中说：“量疾病之浅深”，在《韩非子·喻老》篇的《扁鹊见蔡桓公》文中有“君之疾在腠理不治将恐深”的说法。半表半里是邪气由表入里的中间状态下的病位，病位介于表和里之间。“半表半里”一词是成无己在《注解伤寒论》中明确提出来的，张仲景在第148条只是提出：“半在里半在外”，并无明确提出半表半里一词，但不能否认《伤寒论》已经蕴含了半表半里概念和辨证。
胡希恕先生指出：“半表半里指表之内、里之外，即胸腹二大腔间，为诸脏器所在之地，则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时，即称之为半表半里证”[1]。“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是半表半里病位形成的病机。以三阳为例，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。太阳病位在表，只需解表发汗即可，如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等。阳明为胃家实，分为阳明经证和阳明腑证，其中发热、汗出、口渴、脉洪大为里热实证的白虎汤、白虎加人参汤证，若热与阳明肠道糟粕相结，则表现为痞满燥实坚的阳明腑实的承气汤证等，阳明病或清解里热或攻下腑实。介于中间病位的半表半里阳证是少阳病，其提纲为“口苦咽干目眩”，属于人体上半部孔窍的热证，虽然有热，但尚未达到阳明里热的程度，所以治法为和解半表半里，以柴胡、黄芩清热。从发热特点而言，表证太阳病为发热恶寒并见，里证阳明病为但发热不恶寒，半表半里少阳病为寒热往来，也体现了正邪交争于半表半里的发热特点，反证少阳病是介于太阳病、阳明病的中间阶段。少阳病为半表半里，历代提出诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病（太阳、少阳、阳明合病）治从少阳的观点等，都表明了半表半里病位承上启下的重要性。
半表半里治法分析
对《伤寒论》半表半里相关条文进行归纳，发现张仲景在创造性的提出半表半里病位的同时，也明确指出了半表半里的治法为和法，不可汗、不可吐下，只能“和”之。如第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”，指出半表半里的少阳不可发汗不可吐下。和法的概念本质上是一个调和寒热、调和阴阳的治法。具体体现在半表半里的小柴胡汤方证。
《伤寒论》第97条明确指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。病机是一个血弱气尽导致邪气入的过程，即正不胜邪，故在半表半里的治疗需要顾护正气，防止邪气进一步深入，因此半表半里的治法必然要包括扶正祛邪的治疗理念。小柴胡汤的和解作用，不仅是在于柴胡、黄芩的和解清热，更重要的是在于人参、生姜、甘草、大枣的补益气血、扶正祛邪的治疗思路，照顾到了“血弱气尽，腠理开，邪气因入”的病机状态。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草，乌梅丸中有干姜、当归、人参等。也都体现了半表半里补益的重要性，可以说半表半里的和解法，更是源自于补益药物的应用，这也就是徐灵胎在《医学源流论》中所言：“不知小柴胡之力，全在人参也”[2]。所以，目前也有学者称人参、生姜、甘草、大枣为张仲景的四君子汤。临床上经常有些处方中只是用了柴胡、黄芩，就说这是小柴胡汤加减，这是不严谨的。因为小柴胡汤中去掉了人参、生姜、甘草、大枣，就失去了和解作用，故需要重视半表半里当中人参、生姜、甘草、大枣这样的补益药物的临床价值。
少阳病为半表半里阳证，厥阴病为半表半里阴证
有些医家否认半表半里证的存在。从八纲角度来看，表里病位之间的半表半里病位是客观存在的。同时需要明确半表半里为病位，并非是一半表一半里，也并非是半阴半阳、半寒半热。《伤寒论》中有着大量的合病论述，如，太阳阳明合病、太阳太阴合病，这是属于表里合病的情况，也就是一半表证一半里证的情况，和半表半里不同。同时半表半里的治法为和法，并不同于表证、里证的治法，也不同于表里合病的治法，都反证了半表半里病位的存在，与表里合病截然不同。
仲景六经辨治体系下，表、里、半表半里为病位，寒热、虚实为病性，阴阳为总纲。在半表半里的病位上，同样存在着阴、阳，即半表半里阴证、半表半里阳证。将六经与八纲一一对应，可以明确半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病。
少阳病提纲条文第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。邪在半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故半表半里病位则多表现有口苦、咽干、目眩、耳鸣等上半部孔窍症状。病位在半表半里的阳证者，即可判定为少阳病，也即半表半里阳证。
厥阴病提纲见于《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。条文所涉及到的症状，同样不是表证，也不是里证，而是属于半表半里范畴。邪在半表半里并无出路，郁久化热，所以就导致一个上热下寒的寒热错杂的症状表现，上热表现为消渴、心中疼热、不欲食，下寒表现为下之利不止。第329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，也说明厥阴病的渴是少少与之即愈的渴，不是阳明热的大渴。
在《伤寒论》中，表证和里证的治法相对明确，半表半里的治法相对复杂一些，半表半里阳证少阳病和解半表半里，代表方是以小柴胡汤为代表的。半表半里阴证的时候，本身为阴证，但多有上热，从而表现为上热下寒的复杂病机，需要清上热温下寒、调和寒热，其代表方是柴胡桂枝干姜汤。清代张璐曰：“小柴胡汤本阴阳两停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则退而从阴，可类推矣”[3]。明确指出柴胡桂枝干姜汤同属于柴胡剂，属于和解范畴，只是加入桂枝干姜则进而从阳，可温下寒，由小柴胡汤的半表半里阳证变为治疗半表半里阴证。
冯世纶教授指出，单纯的表阴证和里阴证，在临床常可遇到，可毫无热症。但半表半里阴证却很少见到无上热者[4]。通过小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，能够帮助我们理解少阳病和厥阴病的实质。如刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤为“胆热脾寒”，其主症为口苦、便溏[5]。从六经角度来看，其实也是寒热错杂（胆热脾寒）、上热下寒（口苦便溏）的半表半里阴证的症状表现。
厥阴病的上热下寒源自于半表半里病位的特殊性
邪在表可从汗解，邪在里可从吐、下而解，但半表半里之邪，因为非表非里故用和解，也说明在半表半里邪无出路，故常可见郁久化热之证。如少阳病的提纲条文第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”；第264条：“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第265条：“头痛发热”，再如厥阴病第326条提纲证的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等，其中，口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满心烦、头痛、消渴、心中疼热等，都属于人体上半部的热性症状。故治疗是和解半表半里，如柴胡黄芩的和解清热。从八纲角度来看，厥阴病属于半表半里阴证，本身为阴证，存在虚寒不足，但因为半表半里邪无出路，邪气郁久化热，同时火性炎上，则多上热症状，故而多表现为上热下寒的错杂复合病机，可见厥阴病寒热错杂的病机源自于半表半里病位的特殊性。治法为清上温下、调和寒热，根据这一治法，我们可以发现柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等都属于这一治法，属于半表半里阴证的厥阴病范畴[6]。
对于复杂病例可采用排除法诊断半表半里
临床判定六经多依据典型症状，如果见到符合条文描述的典型半表半里证，符合少阳病、厥阴病提纲条文的，则可以直接判断。如，见到柴胡四大症及“口苦、咽干、目眩、脉弦”之症，则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证，从而可以给予小柴胡汤治疗。对于复杂病症，难以直接根据条文提纲判断的，可以采取排除法。半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器，从而表现出异常的反应，证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯，故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征，对于半表半里的阳证来说，这个提纲是不够概括的。同样对于厥阴病而言，厥阴病的提纲条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同样是不够概括的。因此，临床上，往往并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。
六经辨证体系下，病位无外乎表证、里证、半表半里证，表证、里证多有较为典型的症状表现，表里易判，而半表半里不易判断。那么对于复杂的病症，则可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是半表半里偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证去治疗。《伤寒论》中，六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病，少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中，少阳排到最后，在三阴病中，厥阴病排到最后，都是由于表里易判的缘故，对于排除了表、里的证，自然归属于半表半里证，因此半表半里证排列到表证、里证的后面。
如冯世纶教授柴胡桂枝干姜汤医案：患者某，女，2010年1月15日就诊。自觉心悸、心烦、气短感，易紧张，长出气后缓，乏力疲惫，眠差夜间易醒，醒后难眠，夜间咽中炙脔，腿根发紧，下肢窜痛至足跟，口干，不易汗出，月经周期可，经量少，四逆，便不调，偶有便鲜血。脉细，舌淡暗大苔薄。
该案症状较多，一时之间难以确定六经归属，可以采取排除法。首先该案并无明显的发热、恶寒等表证，也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、眠差，存在上热；乏力、四逆、便不调、脉细、舌淡暗，存在下寒。故至此可以确定为半表半里的阴证，上热下寒，即厥阴病。因本案脉细、月经量少，存在血虚不足情况，血不利则为水，水饮上冲扰心可见心悸、气短等，故综合辨证为厥阴病兼血虚水盛。辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。故处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨、生牡蛎各15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术10g，泽泻12g，茯苓12g。7剂，水煎服，日1剂。
1周后复诊，心悸、气短、紧张、眠差等症状大减，遂据证调理处方，2周后症近已。
小结
综上所述，半表半里是经方的重要概念之一。不能因为《伤寒论》中未明确提出“半表半里”一词，而否认半表半里病位的存在。正是由于张仲景在表、里病位的基础上，提出半表半里，才使得八纲进一步发展成为六经辨证。虽然在《伤寒论》中半表半里证的篇幅较表证、里证为少，但由于半表半里为表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为人体诸脏器所在之地，故临床半表半里证临床反而多见。半表半里阳证为少阳病，半表半里阴证为厥阴病，从八纲角度能够帮助我们临床去理解少阳病和厥阴病。需要明确邪在半表半里并无出路，所以郁久化热，故厥阴病多表现为上热下寒。同时由于半表半里证（少阳病、厥阴病）的提纲条文，内容概括不强，使得不能够单纯依靠提纲条文来判断，故临床对于半表半里的诊断，可以采取排除法。
参考文献
[1]冯世纶.中国百年百名中医临床家·胡希恕.北京:中国中医药出版社,2001:155
[2]清·徐灵胎.医学源流论.北京:人民卫生出版社,2007:29
[3]清·张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社,2006:87
[4]冯世纶,张长恩.解读张仲景医学-经方六经类方证.2版.北京:人民军医出版社,2011:303
[6]冯世纶.经方的半表半里阴证.中国医药学报,2003,18(5):308-310
来源：中华中医药杂志 作者：马家驹 冯世纶 李乐愚