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表证概说 表证诊断 表证与继发性表证

虚实是分辨太阳少阴的唯一标准
 
在胡希恕先生的经方医学体系中,最有特色者当属以八纲释六经,再者是将少阴归于表阴证,厥阴病归于半表半里阴证。按此路径解读伤寒,学用经方,简捷清晰,朴实致用,赢得众多经方爱好者的认可与追捧。按照胡老所言,太阳病属表阳证,少阴病属表阴证。如与八纲相合言其病位病性,则太阳病属热属实,少阴病属虚属寒。表面看来,太阳病与少阴病的区分似乎是清晰的,但仔细探究,又有一些并不明确的问题,如划分太阳少阴一寒一热,一虚一实,即存在寒热与虚实两个标准,这两个标准必须同时具备才能诊断太阳少阴吗?仅用一个标准可以吗?笔者经过认真思考与临床实践,认为从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径,换句话说,虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。兹不揣浅陋,详述如下。
 
表证概说
表证系八纲之一,在《黄帝内经》的有关论述中已经寓有表证的涵义。如《素问·玉机真藏论》云:“其气来实而强,此谓太过,病在外”。病在外,即病在表,其临床表现就是表证。又如《素问·至真要大论》云:“调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡”。定其中外,即确定病之在表在里,而确定在表在里的依据就是疾病的临床表现,在表的临床表现就是表证。在《黄帝内经》有关论述中虽寓有表证的涵义,但是,在《黄帝内经》中并无“表证”一词,首提“表证”者系医圣张仲景。《伤寒论》中有:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗”的论述。到了明代,经过张景岳的整理和阐述,完善了表证的概念,使之形成了一个完整的证候。
 
伤寒论》中以发热、恶寒、脉浮等为主证者,或为太阳中风证,或为太阳伤寒证,此二者谓《伤寒论》之表证。如第46、51条,以及第29、40、43、56、61、94、128、153、169、363、371条等。《伤寒论》中共有24条原文,31处提到“表”字,这些原文无不明示其“表”多指太阳中风或太阳伤寒而言(第48、181、222、223、228条例外,系指皮肤或体表)。
 
需要特别指出的是:隶属八纲内容的表证,不仅言病位,更多是言病性,由此要注意表证与表症之间的区别。在表的症状或体征即可以是表证,也可以是里证。以皮肤病为例,尽管病变发生在皮肤,但患者表现口干腹胀便秘,按六经划分就属里证而不是表证。胡希恕先生强调病位是病邪所反映的病位,不是指病变所在的部位,意即如此[1]。
 
表证诊断
表证是伤寒的初期阶段,《伤寒论》中的太阳病就是表证。如何诊断太阳表证?提纲证“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”自然是主要依据。脉浮、头项强痛、恶寒这三者诊断表证有特异性吗?答案是否定的。
 
1.脉浮并非表证的特异性脉象
历代诸家都曰:“浮脉主表”。但是在临床实际中,还应认识到证并不现浮脉者,这可能是由于表邪轻微,人体气血反应轻微,脉象尚未表现出来;或可能由于原来脉较沉细,表证时浮脉可不明显。此外,除了表证以外,浮脉亦可见于里证[2]。于晓飞[3]曾就脉浮的临床意义对三级医院30名主任中医师进行了专家访谈。在访谈中,绝大多数专家都强调,包括浮、沉脉在内的各种脉象都不是绝对的,要以人体平常的基础脉象作为参照。只有明显与平时脉象不同才是有意义的。27位专家都表示浮脉主表证且具有以下两个特点。第一,浮脉往往出现在表证初起,大多与明显的发热相伴随,或先于发热出现。第二,表证不一定见浮脉。大多专家都认为患有表证的患者很少见到浮脉。这主要与患者的体质、复杂的病情、就医时间等很多因素相关。其次,很多患者本身就患有一些原发性疾病,在此基础上出现表证,脉象上往往也很难表现为浮脉,更倾向于其原发病的脉象。从上述内容可以看出,以脉浮诊断表证可靠性较差。为何张仲景以此为诊断表证提纲证要素且列在首位?因为《伤寒论》是一部临床专著,是一个个鲜活病例发生发展治疗变化过程的记述。表证发生后,人体一定会调动气血津液,充盈于表,以适应机体驱邪于外的趋势,表现在脉象上必然是浮脉。现今临床所看到的表证,轻重不一,体质不一,病期不一,还可能与张仲景当时产生表证提纲证的病种不一,自然很难再现张仲景典型的表证提纲证,脉浮在表证诊断中的意义自然也就大打折扣了。
 
2.恶寒不是表证的特异性症状
恶寒,是患者的主观感觉,也是表证的主要症状之一。《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表,宜桂枝汤;攻痞,宜大黄黄连泻心汤”。由此看出,张仲景将恶寒作为表证的依据,并将其列入太阳病提纲证中,且在第3条中特别强调恶寒一症在表证构成中的重要性:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。受此影响,后世医家无不将恶寒作为诊断表证的重要条件,直至今天已经将恶寒与表证的关系强调到绝对地步,将此症的有无作为判断是否表证的唯一依据。现行《中医诊断学》五版教材在问寒热一节中,载有“有一分恶寒,必有一分表证”,即体现了这一思维。这与现今临床相符吗?
 
唐亚平等[4]就表证与恶寒发热的关系进行了观察和探讨。对确诊为表证的患者观察其寒热的情况。结果在123例表证患者中,出现恶寒发热并见的有49例(39.84%),只出现恶寒的有42例(34.15%),只出现发热的有17例(13.82%),无明显寒热者15例(12.20%)。据此认为恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义,但不是表证的必有症状,相当一部分表证的患者中不会出现恶寒发热并见的表现;恶寒比发热在表证的诊断中更为重要,但恶寒也不是表证必有之症。临床实践中可以看到,普通感冒仅表现为鼻塞流涕而无恶寒发热者众多,这也为恶寒不是表证的必备症状提供了佐证。
 
从另一个角度看,即便出现恶寒,也不一定是表证。《伤寒论》第169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”。本条中的恶寒,虽仅表现为背部,但系阳明病的恶寒。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒……大黄牡丹汤主之”。此为热毒蕴结于里,气血不通表现的寒热,与《素问·至真要大论》中:“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”病机一致。临床所见隶属淋证范畴的急性泌尿系感染,常可表现为恶寒发热,如发表治疗则贻误病情。仲景明确告诫疮家、淋家等不可发汗,既往多从阴血不足不宜再汗解释,张仲景之意恐怕更多的是提醒医家不可把疮家、淋家表现的恶寒发热,误诊为表证施以汗法。
 
上述论述说明,恶寒虽然是表证的主要表现之一,但不是必不可少的条件,表证可以无恶寒,出现恶寒也不一定是表证。恶寒是表证的特征,但不具备特异性。把恶寒在表证诊断中的作用夸大化、绝对化是不可取的。
 
3.头项强痛并非表证特异性表现
头项强痛或曰头痛项强,虽然太阳表证多见,但并非表证专属。就头痛而言,多经可见。如第110条阳明热,表现为“头卓然而痛”,第378条厥阴病“干呕,吐涎沫,头痛”的吴茱萸汤证。悬饮也可出现头痛,如第152条:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之”。项强也有不同原因,如第131条“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸”。这些都提示仅凭头项强痛就诊为表证是不可取的。
 
4.表证诊断要点
上述论述可以看出:太阳病提纲证中,脉浮、头项强痛、恶寒三症,并无一个是诊断表证的特异性症状或体征。试图寻求一个特异性症状或体征就能确认表证的思路是不现实的,以症状组合诊断表证才是合理的。症状组合从何处来?还得回到提纲证。因为尽管提纲中三症无特异性,但确实是表证中最常见的表现。我们需要明确的是:三症对表证诊断各自贡献度大小及如何组合这两个问题。要想解决这些问题,明确表证的病理机制或者说表证的属性是必要的前提。
 
肖相如[5]曾就表证概念提出颇具特色的观点:表证,是寒邪侵袭肌表,束缚卫气所导致的临床证候。表证的特征是“恶寒”。判断表证的关键是“恶寒”的有无,即所谓“有一分恶寒,必有一分表证”。“恶寒”的形成机制是寒邪束表,卫气被遏,卫气不能发挥温分肉的功能所致。表证的病因是寒邪侵袭肌表,束缚卫气,故其性质属寒,按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。对表无热证,笔者赞同此观点,但仅凭恶寒一症就诊断表证却需进一步探讨,原因前已述及。如何更能说明此恶寒是表证之恶寒?正如肖相如所言,寒邪束缚卫气是表证的重要成因。欲解除寒邪对卫阳的束缚,畅通恢复表气,机体必然会调动全身的气血津液趋表,以助卫阳驱邪于外。这样就造成一种气血津液郁滞体表的病理状态,反映在临床上表证患者就会出现头项强痛或头痛、身痛腰痛、骨节疼痛、身重酸懒、周身不适甚至浮肿(溢饮)等。恶风与恶寒并无本质的区别。如此分析,表证诊断的症状组合应是:恶寒同时头痛项强、周身不适,其中气血津液郁滞造成的疼痛不适,在表证诊断中的贡献度不小于甚至大于恶寒。至于脉象,在典型表证中因气血津液的充盈凝敛,表现以浮脉或浮紧为多。因医者对脉象的把握程度不一,脉象在表证诊断中的贡献度仅做参考项。
 
表证与继发性表证
柯琴提出“六经钤百病”,今天我们应用六经辨证理论体系与方药,不但治疗外感疾病,更用于各科急慢性疾病的诊疗且收效良好,证明了柯琴所言不虚,六经辨证是把握疾病发生发展规律的利器,有着广阔的应用空间。因为表证是六经体系的重要组成部分,也是疾病发病的常见内容,重视表证、从表论治,成为当前一些医家治疗疑难病证的重要路径。由此产生的一些疑问:我们今天治疗的表证与张仲景所述的表证一样吗?如果不一样差异在哪里?从临床实践看,今天我们已经发展了张仲景所述的表证学说,表现为表证的内涵更加丰富,范围大大拓宽。不仅外感疾病出现恶寒发热头痛项强身痛属表证,在大量慢性疾病中,表现为恶风寒、汗出异常、身体不适、浮肿等也属表证的范畴。在此提出一个问题:一些患者仅表现为恶风恶寒,并无更多不适,这属于表证吗?一些内外科病发病时可出现恶寒发热,也是表证吗?值得思考。从病机角度看,因为缺少气血津液郁滞肌表所致的头身疼痛沉重甚至浮肿等表现,这与表证内涵不符,但却出现类似表证的表现。如何理解这一问题?与传统表证认识相对应,在此笔者提出继发性表证的概念。清晰认识此点,对方证鉴别至关重要。
 
1.表证(原发性表证)
即寒邪侵袭肌表,气血津液郁滞所导致的临床证候。以恶寒、头痛项强、周身不适、脉浮等症候群为特征。典型者如《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄主之”。
 
2.继发性表证
人体是一个统一的整体,表里相通。因内在脏腑功能失调,阴阳气血失衡,寒热痰瘀阻遏,升降出入失常,影响卫表导致功能失调,表现为恶风寒或寒战发热,多汗或无汗等。因表证是由内在因素引起,并非如原发性表证由寒邪侵袭束表引发,也未形成气血津液向上向外,郁滞肌表的病理状态,只是出现一些或恶寒发热,或仅表现为恶寒的类表证表现,称为继发性表证。
 
继发性表证可由多种原因形成:因热郁者,邪热深伏于里,阳气郁闭于内,不能透达于外,阴阳格拒,出现恶寒,如《伤寒论》第11条:“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。再如《伤寒论》第169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”,也属阳明热盛,卫表疏泄过度出现的恶寒。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒……大黄牡丹汤主之”,此为热毒蕴结于里,气血不通表现的寒热。因气郁者,如第318条:“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”;因痰饮内阻者,如第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”;因瘀血致表者,如血府逐瘀汤所治的“灯笼病”,不一而足。
 
如何鉴别表证与继发性表证?从病因角度探究,如是否感寒受凉有一定意义,更多的是通过表有邪气,必然导致气血津液趋表郁滞,表现为头痛、身痛、身重甚至浮肿等,如是则属前者,如仅恶风寒而无肌表郁滞表现则属后者。再就是疾病的诊断也对判断为继发性表证有一定意义,如疫毒痢出现的寒热,显然是继发性表证。此外,因气候变化病情复发或加重,也应是表证的提示项,与继发性表证无关。
 
3.继发性表证的临床意义
之所以提出继发性表证的概念,根本原因在于表证与继发性表证的治疗不同。表证需要发表,如《素问·阴阳应象大论》所言:“其在皮者,汗而发之”,汗法是治疗表证的主要方法,方药如麻黄葛根汤等。继发性表证治疗不可发汗,只需治疗内在原因即可,如气郁者以四逆散疏通,郁热者以白虎汤清热,痰饮者以桂枝去桂加茯苓白术汤化饮等。
 
表阳证(太阳病)与表阴证(少阴病)的识别
如前所述,表证系寒邪侵袭肌表,卫阳被束,气血津液郁滞所致。性质属寒,无表热之说。按胡希恕先生的学术思想,六经实质是八纲。如以八纲区分表阳表阴,从理论上讲,存在两个标准,一是寒热,二是虚实。因本文认同表性属寒,无表热存在的观点,所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实,或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。以此判断,表阳证(太阳病)属实证,表阴证(少阴病)属虚证。
 
虚实是八纲辨证中辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足,实指邪气盛实。表阳证的病理状态及临床表现,前已多次述及。表阴证属气血阴阳不足,在此基础上寒邪束表所致,可以有恶寒发热,但一般不如表阳证显著。重点是在表证一般表现基础上,虚象突出,如脉微细、但欲寐等,一派功能低下、正不胜邪状态。治疗方药如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等。
 
众所周知,桂枝汤是治疗太阳中风表虚证的名方。桂枝汤治疗表虚证,如按阴阳划分,则属表阳证,如何解释这一矛盾?桂枝汤之虚,体现在出汗、脉缓,虽有气血津液郁滞,但有汗出,郁滞减轻,脉现和缓。汗为津液所化,卫表失和,开而不合,汗液外泄,损伤正气,同时不能积蓄力量,驱邪外出。桂枝汤证患者体质较弱,中气不盛。桂枝汤是补充汗源、扶助正气、鼓舞阳气之剂。之所以仍划归表阳证,因其表证寒热仍是明显的,如啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热桂枝汤证是虚证,但属于实证中的虚证,处于由阳转阴的过程中,再进一步伤正,就可能成为表阴证,如阳虚漏汗之桂枝附子汤证。
 
临证具体分辨表阳(太阳)表阴(少阴)时,应在明确病机的基础上,以四诊为主,结合体质、腹诊等,综合判断。
 
1.表阳证(太阳病)诊断
1.1病理状态
气血充实,腠理郁闭,气血津液郁滞,气津有向上向外御邪驱邪之势。
 
1.2临床表现
恶寒发热头痛身体痛重,项强,颈项肩背部僵硬不适,肌肉紧张,经常有压痛,肩宽背阔,肌肉丰厚,项背部可有隆起,皮肤粗糙,不易汗出,肤色黄暗,面目虚浮,甚则水肿。脉象浮而有力。腹部充实有力。
 
2.表虚证(太阳中风证)诊断
2.1病理状态
中气不足,腠理疏松,肌表失和。因有汗出,气血津液郁滞较轻,相对较虚,体力尚好,发病寒热仍明显,属表阳证范畴。
 
2.2临床表现
恶风发热头痛身痛,汗多,项强,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,肤白不荣,口唇暗淡,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞流涕,或咳喘,或感冒。脉浮缓。腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。
 
3.表阴证(少阴病诊断)
3.1病理状态
气血精津不足,气血不充,卫阳失煦,腠理空虚,抗邪无力,卫表失和。寒凝邪阻,气血津液郁滞。
 
3.2临床表现
恶寒无热或低热,形体较瘦,面色白或萎黄,肌肉松软,精神疲倦,昏昏欲睡,懒动喜卧,目光少神,眼球转动欠灵活甚则呆滞。少气懒言。唇淡,脉弱、微、细或浮、大无力。腹部平、软、松,缺乏底力。
 
综上所述,表证是仲景理论体系的重要内容,正确识别表证并给予恰当的治疗是提高临床疗效的重要路径,治疗疑难病证时尤需不可忽略表证的存在与处理。表证分阴阳,表证是寒邪袭表,卫阳被束,气血津液郁滞所致。表证属寒,无表热证的存在。表证需要发散,继发性表证仅需针对原因治疗即可。虚实是分辨表阳(太阳)表阴(少阴)的唯一标准。临证需在明确表阳表阴病机的基础上,以四诊为主,结合体质、腹诊等,综合判断。如此处理,才能准确识别表证的存在,分辨表证的性质,充分发挥解表法的作用,减少失治误治,预防坏病发生。
 
参考文献
[1]冯世纶, 张长恩.解读张仲景医学:经方六经类方证.2版.北京:人民军医出版社, 2011
[2]袁肇凯, 王天芳.中医诊断学.北京:中国中医药出版社, 2007
[3]于晓飞.基于文献和专家访谈的浮、沉脉的脉象特征与临床意义研究.北京:北京中医药大学, 2014
[4]唐亚平, 侯恩存, 赵旭斌, 等.表证与恶寒发热关系的观察和探讨.时珍国医国药, 2008, 19 (2) :485
[5]肖相如.《伤寒论》表证的相关理论及其临床意义.河南中医, 2007, 27 (6) :1-3
 
来源:中华中医药杂志  作者:袁清洁 冯学功

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