“辨证论治”问题之审视与探讨
“辨证论治”是在20世纪第2版中医院校教材编写时被写进中医，此后并作为中医独一无二的思维与特色，承传着中医发展[1,2]。本来中医界欲藉此发扬中医，但现今已经是演变为千篇一律的教条，不仅未能起到正本清源作用，反而是愈来愈多的困惑，还不乏对其取消的言论[3,4,5]。因此，“辨证论治”作为适应于一定时代背景下的产物，时至今日，已经出现了负面的现象，甚至沦为了自救其说的工具[6]，已违背了中医前辈们的初衷，需要引起中医者正视与冷静深入的思考，否则将难以适应当今复兴中国传统文化的需要。
本文围绕“辨证论治”整个过程，从天人相应，传统文化思维及诊治模式等角度进行阐述，明辨其问题所在，以便探索新诊治模式。
辨证论治出发点局限化
辨证论治的应用首先在于对症状或体征的把握，这是其出发点所在。症状或体征是人在天地自然时空下应时的结果，以结果作为诊治依据，这就带来一些问题。其一，表现出的症状是人应时空的结果，是人与自然时空发生关系后产生的，如果因时空变化导致所应脏腑气血等表现的症状不断更迭，使得诊治信息在一定时间内无效或变幻，难以利用，这在急性发病过程中更为明显。这种主症连续性变化，易导致疾病诊疗被动与混乱。其二，以症状为切入点进行辨治时，若症状为不典型症状，辨证论治会显得很无奈，至少很难自圆其说，如无明显诱因出现左（右）手腕痛等类似这类无特异性的病症，在缺乏经验，又不谙熟天人相应诊疗体系的情况下，医者必然因于症状而惑于症状。其三，以症状为出发点，如果病患是毫无症状、体征的潜在疾病的治疗或养生保健，辨证论治体系则无力，尤其是面对现代医学的疾病谱和诊疗辅助技术，其已逐渐显露出“无证可辨”或者不够精细准确的缺陷，缺乏客观“量化”指标而不被学术界认可的现状，因此，以症状为切入点必为其所局限，甚至出现凑症状的误导式问诊。
由此看出，辨证论治以症状和体征等这些现象为切入点，探索与之相应规律的方法是存在一定不足的，甚至是无力的。这根本的原因并非是这一通过症状“表象”的方法是错误的，而是医者太执着于“症状”，忽略了提升自身对症状以外之象的把握能力所导致的。
辨证论治思维狭隘化
辨证论治以看得见、可感知的症状和体征为切入点，即以有形的存在作为考察本质与规律的方法，这样的模式本没有错，但因过于纠结症状这一可感知的有形存在，未能觉察症状与体征仅是个体病理之“象”其中一个显现方面，与症状并存或相关的类象还有很多。所以言辨证论治思维稍显狭隘，不够开阔，太拘泥症状与体征，有违中医象思维模式。这也是该体系对于无形的存在或未失常到表现出症状、体征的潜在疾病、养生保健等方面的辨治无从下手的根本原因。
同时以症状、体征为始点，去考察病症背后的机理，这种以有形感知存在探索规律与本质的方法，与以空间为本位的思维模式有相似之处，其结果是易忽略无形天地时空的节律，无法从整体角度深刻地认识呈现出的症状，最终可能引起辨证论治思维的僵化或加剧辨证思维狭隘化。这也是当今产生西式中医的根本原因。
症状与体征是个体应时空阴阳失衡的结果，是个体与天地时空发生关联后表现出现的其中一个方面，既然关联了就必有其象，“凡一动必有一象”，但象的概念是有丰富的内涵，其是通向规律的暗示与启发，涵盖了人体生理、病理表现出的一切信息[7]，病理之象并不囿于看得见或可感知的症状和体征，如果疾病还未发展到呈现出症状或体征，但伴随其他方面一些潜在表现，这也是“象”的部分，包括无症状的生化异常，还有言行举止等行为，如无症状与体征的血脂偏高、尿血等异常的检查，按辨证论治讲是无证可辨的，但从“象思维”角度，这些亦是人应时空不足的临床“表现”。所以，临床诊疗不能局限于症状，凡与发病者相关的衣食住行及时空信息等皆为其象，如此才能临床诊疗统一、灵活。
当然，前辈们在创立辨证论治体系时，应该还本着中医思维去看待，并不纠结于看得见症状等探查病因病机，但时至今日，辨证论治的思维已经西化，背离了中医思维，尤其是“象”思维这一核心，值得深思。
辨证论治证候不精准性
辨证论治在概括病证性质，得出证候诊断后，确立相应的治疗原则和方法等，最后以此来处方用药，其方药应用的依据是证，证作为辨治的重心，固然有其恰当的一面，但亦存在一定问题[8]。
一方面，对证候定位理解不精准，一个病证在阴阳、表里等属性判断基础上，辨其证候有湿热并重，热重于湿或湿重于热等不同类型，按现有诊治习惯，接下来以此就处方用药。但细细思考，从证型到处方用药之间，其实还隔着一定距离，湿热作为诊断结论没错，但太模糊，太泛泛而谈，不足以作为处方用药的依据，为什么有热，为什么成湿，其根本在于何脏何腑功能失常，病之根本在哪里……这一系列问题不是一个粗略模糊的证型所涵盖。“一刀切”式见湿热或湿重于热等即用某某方这种模式太过粗犷，不够精准。
另一方面，因主观原因致使精准性不足。一个人所出现的病症，其原因并非是固定的，通常有不同的病因病机，如尿频，有肾气化不利、督脉不升、心脾阳虚、肺肾不足等病因，因此，如何在具体诊治中精准把握病因所在，就显得尤为重要。但在实际诊疗中，因医者个人能力、习惯或经验不同，会出现较强的主观性，甚至一个患者同一时间出现“十个医生十个诊断”。事实上一个人在某一时间发病，病因病机是客观存在的，不会因诊治人不同而变化的。但因缺乏统一地客观地诊疗判断依据，造成不同医生对患者证候的分析难以精准，甚至进行轮番式地尝试诊疗，将严谨的中医诊疗变成儿戏，更影响中医传承的稳定性。
这一问题给中医带来了一定弊端：其一，因辨证论治的重要地位与影响力，让人习以为常，教者不纠其偏，用者不去探索，让人丧失了对中医问题的孜孜渴求，甚至让人觉得中医不过尔尔，无形中影响了中医人或世人对中医的热情与敬畏感。其二，这种不精准性导致在临床应用中，医者“狂轰乱炸”式治疗，或效或不效，很难做到“精确制导”，降低了辨证论治的临床有效性。
辨证论治诊治模式固定化
辨证论治的诊治模式，是以症状和体征为出发点，结合中医理论对证候进行辨析，得出病因病机，确立治则治法，最后拟定治疗措施。本来这一模式当初是为临床提供一种模式参考，当然也是比较重要的参考，但并非全部的诊疗行为，时至今日，因各种原因，辨证论治模式已被固化，所有的诊疗行为都强加于辨证论治，凡临床诊疗皆归于辨证论治，如此就带来两方面问题。
其一，排斥或束缚其他诊治模式发展。当前因教材辨证论治的强化，缺乏探索其他诊疗模式动力，如对中医天人相应诊治模式的理论认同与具体性实践阙如之间的矛盾；或者否定与主流不同的其他辨治模式，如忽视“中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析”，这种析出病因直接进行审因论治的模式[9]。正如有医家指出：“过分强调辨证论治，则束缚了其他认识的发展，实际上形成重证轻病的误导，而视病为可有可无”[10]。
其二，这种以症状和体征为始点，以证候为核心的模式带来了一些后遗症。一方面，如前所述，以人所表现的症状、体征等为诊治中心，常忽视无形时空节律变化对人影响这一因素，最后导致疾病症状或体征与证候之间被视为一对一的等同关系，诊疗过程变为搬套模式，临床依证候有无某些症状与体征，有即直接套用某证或某方，使得辨证论治形式化、固定化，这也是当今出现套方行为的原因所在。另一方面，以证候为核心，忽视人的因素，出现证候相同，男女相同方药的现象，置男女生理有别于不顾，而且其治疗是以类而分，出现百人一方、千人一方等现象，个体不尽相同，又有不同的时令，即便是同一病症或病机，发病的病因也因人而异。
综上所述，辨证论治的一些弊端或不能适应当今教学临床的一面已经凸显，且这些问题仍在不断地发展，因此，到了中医界需要正视与反思的时候了，这亦是当今中医界中医思维西化及诊治水平下降与国家、民众对中医重视度及需求日益提高之间的矛盾所决定的。辨证论治作为中医教学与临床的核心，如果存在问题，将会误导众多学子与医生，这就要求我们谨慎对待，冷静思考，发现其问题所在，并积极探索能补充辨证论治之不足的新诊疗模式，如此才能提高临床疗效，推动中医的发展，适应新时代的需求。
参考文献
[1]干祖望.漫谈辨证论 (施) 治这个词目.辽宁中医杂志, 2003, 30 (8) :672
[2]邓铁涛.再论辨证论治.新中医, 1999, 31 (4) :8-9
[3]成肇智.用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报, 1999, 23 (6) :408-411
[4]许建阳, 梁立武, 郝晋东.辨证论治与辨机论治的思考.中国中医基础医学杂志, 2006, 12 (9) :646-649
[5]马冠军.四维一体才是中医完整的辨治体系.中国中医药报, 2010-11-3 (4)
[6]杜家和.“辨证论治”的反思.光明中医, 2002, 17 (6) :1-3
[7]吴润秋, 杨绍华.《黄帝内经》象思维之研究.湖南中医杂志, 2007, 23 (1) :57-61
[8]朱敬, 朱翰学.论中医“证”及“辨证论治”.中华中医药杂志, 2017, 32 (1) :21-24
[9]马冠军.卸下“辨证论治”的负担.中华中医药杂志, 2016, 31 (1) :55-56
[10]顾星.中医辨证标准化研究的进展.中国中医药报, 2009-6-18 (4)
来源：中华中医药杂志 作者：张静远 林辰 周春祥