“肾为之主外”出自《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”在《灵枢·师传》中亦有“肾者主为外”，由此可见“主外”是肾生理功能的重要体现。在现有诸多论述中对于“主外”的理解，大都围绕着肾与卫气、腠理皮毛和太阳膀胱经等观点展开。笔者以为对于“肾为之主外”尚有可以发挥之处，论述如下。
1.辨“主”与“外”之名
1.1 肾为“主外”之“主”
《说文解字》有云：“主，镫中火主也。”“主”的本意为灯芯上的火苗，是“炷”的本字，后演化为守位而通明，有主宰、主位之意。本篇唯有“心为之主”和“肾为之主外”以主为名。可见“主外”反映了肾除具统御“外”的功能之外，尚有为诸“外”之根本的含义，这也与肾主蛰守位的生理特性相一致。
1.2 肾其“主外”之“外”
“肾为之主外”的观点主要集中在对于“外”的理解，一般来讲，“外”为表，但“外”的概念既可以是具体的，又可以是相对的；既可以是静态的，也可以是动态的。笔者以为肾“主外”之“外”，具有以下几个方面的内涵。
内外之辨，即“外”是相对“内”而言的。内外的概念虽有绝对性的一面，但大多是据其相对性而言，如从脏腑和形体官窍的关系来看，脏腑为内，形体官窍即为外；而从脏与腑的关系来看，脏为内，与其相表里的腑即为外。
阴阳属性是划分内外的标准。《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外。”《素问·金匮真言论》云：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”因此阴阳的属性也是划分内外属性的依据，如在十四经的体表循行分布中，手足三阳经与督脉行于四肢外侧和背部故属于外。
外者，发于外之势，趋于外之气。从另一方面来说，“内”与“外”并非单独指相对位置上的内外和阴阳属性的内外，“外”也可以是一种运行的趋势，如在脏腑的生理中“脾为胃行其津液”而荣养四肢，即是趋“外”的体现。
“外”有排斥、抗拒之意。《公孙龙子·坚白论》云：“坚、白不相外”，“外”即斥拒之意。于发病学角度而言，“正气存内，邪不可干”，从正气论邪，则无论内邪、外邪具可谓“外”。
“外”有外界之意，所谓“天人合一”，“天”即“外”。如《素问·四气调神大论》言：“夏三月，此为蕃秀……使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外……故与万物沉浮于生长之门。”人体感应外界环境变化，并主动调节自身与之适应的生命活动是对“外”的重要体现。
“外”，远也，言所至。一身之精气血津液所至亦可以谓为“外”。“外”以远谓，言其至微，《中藏经》云：“阴阳济等，各有攀陵，上通三寸曰阳之神路，下通三寸曰阴之鬼程。”“鬼”与“神”于身言其至微玄远。
综上所述，对于“主”与“外”概念的理解是探讨“肾为之主外”含义的立足点，也是进一步从更加宏观的角度认识“肾主为外”机制的理论基石。
2.“肾为之主外”之义
何谓“肾为之主外”，从具体来讲“肾为之主外”可以概括为以下几点。
2.1 “肾为之主外”主体表官窍
所谓体表官窍，通常意义上就是身体之表、五官之窍。笔者以为体表之体非独指身体，亦可以为脏腑之体、筋骨肌肉之体；而官窍之窍亦非独五官之窍，应为一身脏腑开阖之门。
其一，“肾为之主外”即肾主一身之“表”。《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。三焦为交通元气、清气之枢，水谷精微输布往复之所，可以内荣五脏，《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。膀胱虽为“州都之官”，而足太阳膀胱经脉行于体表而固护周身，有“巨阳”之谓，“巨阳者，诸阳之属也”，而“阳者，卫外而为固也”。腠理者，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》谓：“腠者，是三焦通会真元之处，为血气所注。理者，是皮肤藏府之文理也。”综上而言，肾合三焦、膀胱而应于腠理毫毛，而主一身之“外”。
其二，“肾为之主外”即肾主一身之“窍”。《素问·阴阳应象大论》云：“年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，涕泣具出矣。”肾藏精气，随着人体衰老，肾中精气渐而亏虚，及“气大衰”，而九窍为之不利，说明一身官窍亦有赖肾之精气的充养而维持其正常的生理功能。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”肾为胃关，一则六腑传化物，“实而不能满”，赖肾气为之通降，腑有“七冲门”，七门开阖而“肾为之关”；二则肾为脾胃之关，以肾合三焦膀胱应腠理皮毛，水谷津液能否出入脏腑荣养四肢百骸取决于肾司关门的功能，“关门不利”故“聚水”。由此可见，肾主一身之窍，司其开阖，有谓“肾者，胃之关也”为“肾者，谓之关也”，从肾为一身官窍开阖之主见之，不无道理。
2.2 “肾为之主外”主一身之气
《素问·生气通天论》云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”谓“生气”者，生命所立之气，身体生发之气，“生气”之本，“本于阴阳”，而又有“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。”五脏之中，能“藏精而起亟”者唯有肾，故《素问·刺禁论》有“肾治于里”之言。而能“卫外而为固”者亦肾，故《灵枢·五癃津液别》有“肾为之主外”，故“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”肾主一身之阳，体现在以下几个方面。
第一，肾主生发元气。肾为先天之本，元气所出，主司人体的生长发育和生殖，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”如前文所说，“外”可以为发于外之势，元气作为人身之“生气”向上向外，不断推动着机体的生长发育，生发于外体现在“齿、骨、发”的变化，充养于外体现在“筋骨、肌肉”，女子则月事以时，男子则精气溢泄；而元气衰少，人体生发于外的功能减退，故先面焦发白，元气无以生化气血，而后天癸竭而无子，元气不能充荣于外，终而“形体皆极”，元气衰，肾不能为之主外，而“齿发具去”。
第二，肾为诸气之根本。人身脏腑之气，虽有上下出入之异，其实具走于外，五脏得精气而用诸四肢百骸与形体官窍，或营润脏腑输布腠理，故谓“满而不实”，以藏故而“满”，而输于外不止，故“不实”，故五脏之气具发于外；六腑受盛水谷，为传化物，泌清浊，以通降为顺，出糟粕于下，其气虽降，亦趋于外。人身脏腑气，其出于外需要肾中命门之火的温煦鼓动，故《景岳全书·传忠录·命门余议》云：“然命门为元气之根，为水火之宅……五脏之阳气，非此不能发。”人一身之气是由元气、宗气、营气、卫气与五脏六腑之气构成的统一整体，其气开阖出入，源于天地，合于中脏，皆走于外而复于内。诸气发于外，肾为之驱动；能复于内，肾为之根本。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥；目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”又有“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，“肾治于里”，而能“主于外”，故“圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”以肾不失根本，故而“气立”，以“气立”而能“肾为之主外”。
第三，肾主正气，卫气生于肾。正气是机体抗御外邪，调节平衡和具有修复能力的气的总称，在内经中，正气亦可谓之为神气、真气、精气。《灵枢·刺节真邪》云：“真气者所受于天，与谷气并行而充身者也。”真气是发源于内的先天精气与后天谷气相调和而充养周身维持一身功能之气，身以此气能立，邪以此气能去，亦可以谓为神气，故《灵枢·小针解》云：“神客者，正邪共会也。神者，正气也。客者，邪气也。”邪非人身所故有，故谓之客，客者来于外，故《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时；恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”邪不自生，如天地之气逾人所受，人事龃龉出人所度，故邪气因外而起于内。正气根于肾，谷气为之辅佐，而外达脏腑皮毛，逐邪所客，故可以谓“肾为之主外”；“外”即为正气输布于外，荣养修复的能力，亦为正气拒邪于外，使之不内诸身的能力。卫气是构成正气的重要组成部分，也是正气抗邪功能的具体体现，《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，卫气散行体表，亦散布脏腑之表，故《素问·痹论》云：“卫气……循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气也是阳气的功能之一，“阳者，卫外而为固也”，有邪则卫气御阳以卫外，无邪则卫气和阴以固表，故卫为主外之气。《灵枢·营卫生会》有“卫出下焦”，卫气为肾中阳气所化生，《灵枢·邪客》云：“地有泉脉，人有卫气”，《灵枢·水热穴论》又云：“地气上者，属于肾”，又有《素问·生气通天论》云：“阳因而上，卫外者也”，卫出于肾，为肾所主。《灵枢·卫气行》有“卫气……日行十四舍，人气二十五周于身有奇分与十分身之四，阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾，为一周。”卫气随着阴阳盛衰而出入于肾，故肾为卫气之终始，主卫气之节。综上所述，卫气为主外之气，而肾为主外之根，故可以谓之“肾为之主外”。
2.3 肾主神
神有广义和狭义两种概念，广义的神是人一身之气显现于外的状态，是人身脏腑功能、精气生化和百骸荣衰的总体体现，广义的神与正气的关系密切，是正气的外在体现之一，前文已有提及。狭义的神指情感、意识、思维等因接受外界刺激而产生的精神活动，狭义概念的神更偏重脑的功能。无论广义的神还是狭义的神，其都是显见于外而又体现内在功能的状态，故谓为“外”，因此“肾为之主外”，亦可以谓之为肾主神，即肾推动了神气上舍于心的同时又向外疏布于脏腑百骸，成为心主神功能发挥的重要前提。肾主神体现在以下两个方面。
其一，肾主神智。在《灵枢·本神》中提及人有五志，是为神、魂、意、志、魄，五志概括了神智的基本作用和原理。
神智是机体接受外界刺激、感受外界变化而产生的脑的功能，其亦以脑为中心驱动机体作用于外界，故可以认为神智能主于外。
神智生于脑，《素问·脉要精微论》有“头者，精明之府”之说，李东垣在《脾胃论》引张洁古语云：“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受脑之气而外利九窍者也。”脑作为奇恒之腑，有“髓海”之称，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”，又于《素问·五藏生成论》云：“诸髓皆属于脑”。王冰注《素问·刺禁论》中云：“然脑为髓之海，真气之所聚”，真气即先天之气，而先天之气藏于肾中，故肾藏精气，能主脑髓。肾主脑髓一方面表现在肾精为生髓之源，如《素问·阴阳应象大论》所言“肾生骨髓”，《素问·逆调论》又云：“肾不生，则髓不能满”；另一方面表现为肾气为神气之本，脑能为“元神之府”赖于肾气的充盛，肾中先天之气上充化生脑髓的同时，亦推动着先天与后天精气的调和与转化，而化生元神，故《灵枢·本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”。经云：“五脏六腑精气，皆上注于目而为之精”，七窍外应于物而内合元神取决于脑，故谓“头者，精明之府”，其“精”能养“主外”之器，其“明”能御“主外”之气，而“精”与“明”具取决于肾，故亦可以谓“肾为之主外”。
其二，肾主情志。与肝以其疏泄之功调节情志不同的是，肾作为神化生于内的根本和彰显于外的动力成为情志发生和变化的基础。
情志是神智的重要组成部分，其不仅是机体生理反应的外在表现，也是呈现于外、作用于身的心理反应。中医学中将情志归为一个概念，然而“情”与“志”虽所指一物，却各有侧重，“情”强调其变化性和显见于外的特点，更注重从心神的角度来理解；“志”更强调其静态性和内在性，“意之所存谓之志”，五志作为七情内在的发生基础，由脏腑精气化生，如《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，而肾为志之根本，故《素问·宣明五气篇》有“肾藏志”之说。情应外而任于心，志居内而本于肾，志为情之根蒂，情为志之蕃秀，故可谓肾为情志为“外”功能之主。肾作为五脏精气的根本，五脏精气由肾化生，亦随肾气的运行而出入开阖，在情志致病中唯肾之所主对人影响最大。其中五志在肾为恐，恐则气下，气下则情志无以上至于外。如过恐伤肾，除了导致肾气失固，气陷于下的病证外，在情志方面亦表现为精气不能上充脏腑以养神，而五志不能达于外，以遂神机。因此恐而兼怒，怒不能外达，内化为愤懑郁结，甚而“肝气虚则恐”；恐而兼有思虑，则失“因志而存变”之功，故病情志淡漠，思维迟钝，又少“因思而远慕”之能，故思不外达，善病忧抑。而七情在肾为惊，惊则气乱，七情因之失制于外。过于强烈的精神刺激猝然作用于人而导致惊，惊则气不内复，神气浮于外而失制，故因喜而惊则心气上实，神气失制于下，故“实则笑不休”；悲而惊，则阳气消于内，阴气实而清气不济，气消而不制于上，故悲而泣涕俱出，以阴气实而清气不济，故悲鸣哽咽，惊使阳气浮，阴阳相搏则为哭；惊而怒，神气菀于外，人病如狂，或登高而呼，或骂訾毁物，不辨亲疏。如前所言，情志之常具以肾为根本，情志之变亦以肾为权衡，故谓肾主情志，情志在外，故谓“肾为之主外”。
综上所述，肾为先天之本，命门所居，一身之气由肾化生，五脏之气以肾为驱动，故肾气充而气立一身，以此能至于外而营于表。“肾为之主外”，以此在“外”者“得神”，“肾治于里”，故而在“外”者不“失神”，在外与至于外具可以以“外”为名，故谓“肾为之主外”。
王小平，医学博士，教授，博士研究生导师，研究方向：《黄帝内经》理论及临床治则治法研究。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第5期，完整原文见链接。