古语就有云： “人参杀人无过， 大黄救人无功” ， 人们对大黄的偏见自古就有， 其中的由来无外乎大 黄是一味让人泄泻的猛药， 让人望药生畏！ 然其中的 喜恶与人们的本性有关， 也与当时的人们普遍的认识 程度有很大关系。 当然， 也有一些卓尔不群的名医， 大胆提出自己的观点， 比如张从正就有 “通即是补” 的经典论述， 说出了其中的真谛。
我国最早记载大黄的文献是成书于公元1-2世 纪的《神农本草经》 ， 书中记载大黄： “主下淤血， 血 闭， 寒热， 破症瘕积聚， 留饮， 宿食， 荡涤肠胃， 推陈 致新， 通利水谷， 调中化食， 安和五脏” [1] 。 东汉张仲 景在《伤寒杂病论》中有89处应用了大黄， 占全书方 剂用药的1/4左右。 他创立了34首大黄复方， 占他所创 立方剂 （323首） 的10.5% [2] ， 其应用范围广泛， 涉及到 治疗导滞、 攻积泻火、 清热、 血症、 解毒及通宣气机 等多个方面。
大黄“通”之道
1. “通”字溯源 东汉许慎《说文》中记载： “通， 达也” [3]3845-3846 ； 《易· 系辞》中记载： “往来不 穷谓之通” [4] 。 由此可知， “通” 在古代就多表示 “畅 通旁达” 之意。 而在中医学里， “通” 更多的是指气血 津液在人体的经络脉道中正常的运行， 也常包括肠 道、 胆道等空腔系统的通畅。
2. “通” 与人体的关系 中医对 “通” 有着深刻 的见解， 认为人体气血依赖经络运行， 如果经络气血 不通， 就会出现各种痛。 《素问·举痛论》指出: “经 脉流行不止， 环周不休。寒气入经则稽迟， 泣而不 行； 客于脉外则血少， 客于脉中则气不通， 故卒然而痛” [5] 。 《医宗必读·心腹诸痛》记载： “近世治疗有 以诸痛属实， 痛无补法者； 有以通则不痛， 痛则不通 者； 有心痛随利减者， 互相传授， 以为不易之法” [6] 。 由此可见， “通” 在人体正常的代谢环节中起着重要 的作用， 随之也出现了以 “通” 为主的治法， 故临床 应用通腑泻实、 攻逐邪实以畅其塞， 从而达到 “通则 不痛” 的目的。
3. 大黄的通下作用 大黄， 历来被医家认为是 通下的要药， 《神农本草经》最早记载大黄有荡涤 肠胃、 推陈致新、通利水谷的功效； 《本草正义》 也指出大黄“无坚不破， 荡涤积垢， 有犁庭扫穴之 功” [7]158 ， 由此可见一斑。 现代研究表明， 不同的大黄制剂具有不同的药 理作用， 其可概括为 “生泻熟缓、 生熟异治” [8] ， 生大 黄有较强的泻下作用， 久煎后其泻下成分会被破坏。 大黄致泻作用的有效成分是蒽醌类衍生物和番泻叶 苷， 主要通过增强大肠蠕动并使水分滞留在肠腔而 促进排便 [9] 。 胃肠道是大黄作用的主要靶器官， 大黄 经吸收后， 结合状态的蒽醌类大部分未经吸收直接 到达大肠， 在肠内细菌的作用下， 还原成蒽酮或蒽 酚， 刺激肠黏膜， 使大肠内水分增加， 肠蠕动亢进而 致泻， 部分蒽苷由小肠吸收， 在体内还原成蒽酮， 再 经大肠或胆囊， 分泌入肠腔， 并发挥作用。 大黄尚能 使中、 远段结肠的张力增加、 蠕动加快， 并对小肠吸 收营养物质的功能无影响 [10] 。 大黄“补”之道
1. “补” 字溯源 《说文解字》 中记载： “补， 完 衣也” [3]3093 ； 段玉裁 《说文解字注》 中解释道： “既袒 则宜补之， 故次之以补， 引申为凡相益之称” [11] 。 由此 我们知道， “补” 字本意为使破损的衣服完整， 即补 住漏洞， 后世引申 “添加、 补充” 之意。 比如成语 “女 娲补天” “亡羊补牢” ， 其中的 “补” 是指 “补漏洞” 的意思， 并非 “补虚” 之意。 由此可见， “补” 的最初 含义偏于 “补漏洞” 。 所以， 基于此并结合现代临床 药理学来理解大黄， 笔者也就有了新的体会。
2. 传统中医对“补”的认识 《罗氏会约医 镜 ·论补》 中说： “补者， 济其虚也” [12] 。 补药是可以对 人体阴阳气血不足起到补益效果的中药， 补法是指 通过补益药物补养人体气血阴阳的不足， 治疗各种虚 证的方法总称。 一般人们把 “补” 与 “虚” 相联系， 中 医讲究 “无虚不补” ， 认为只有当虚的时候才能运用 补法。
3. 传统意义下大黄的 “补” 之道 大黄既然有 “通” 的功效， 为何又有 “补” 的效果呢？ 虽从传统意 义上讲， 大黄不具备 “补” 的直接功效， 但历代医家 中不乏有从 “通” 所达到的效果来论述其 “补” 的作 用， 谓其为 “通补” 之功。
李士材曰: “古人用大黄治虚劳……其意甚微， 谓之浊阴不降， 则清阳不升； 瘀血不去， 则新血不 生” [13] 。 清朝医家张山雷在《本经》的基础上也极为 推崇大黄， 其在 《本草正义》明言： “盖肠胃之消化， 血脉之周流， 在以通为补……迈时西国医家， 亦谓此 物是补胃妙品， 其旨正同” [7]156-157 ； 甚至在吴普的 《吴 普本草》 中更记载了大黄有 “黄良、 火参” 的别称， 以 此来明确大黄 “通补” 的功效。
金元四大家之一的攻邪派创始人张从正， 在 《黄 帝内经》思想影响下， 提出 “血气贵流不贵滞” 的观 点， 《儒门事亲·卷二》记载： “ 《内经》一书， 惟以气 血通流为贵。 世俗庸工， 惟以闭塞为贵。 又止知下之 为泻， 又岂知 《内经》 之所谓下者， 乃所谓补也。 陈菀 去而肠胃洁， 瘕尽而荣卫昌。 不补之中， 有真补者存 焉” [14]367 。 张从正在治疗肠胃方面的大积大聚， 大实 大秘的疾病时， 更是明言 “下药乃补药也” 。 当胃肠 存在痰饮、 宿食、 热毒等实邪时， 无疑会影响正常的 消化、 转运、 传导功能， 且可累及其它脏腑经络， 惟 有运用攻下药祛除实邪积滞， 才能恢复脏腑功能， 从而真正起到补益的作用。
在这种思想指导下， 张从正将大黄的 “通补” 之 效发挥到极致！ 《儒门事亲·卷一》记载： “阴虚， 则 补以大黄、 硝石” [14]324 ， 《儒门事亲· 补论》记载： “大 抵有余者损之， 不足者补之， 是则补之义也。 阳有余 而阴不足， 则当损阳而补阴； 阴有余而阳不足， 则当 损阴而补阳。 热则芒硝、 大黄， 损阳而补阴也……岂 可以热药而云补哉? 而寒药亦有补也” [14]417 。 这些观 点不仅反映张从正 “攻邪即是补虚” 的辨证思想， 而 且其对大黄 “补阴” “损阳” 的评价， 也很好的从另 一个角度阐释了大黄 “通” 与 “补” 之间的关系。 4. 大黄 “补” 道新解 研究显示， 全身性毛细 血管渗漏综合征是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）早期主要的病理改变之一。 在SAP 大鼠模型早期， 胰腺、 肠壁组织的毛细血管通透性 显著升高， 病理检测也显示胰腺及肠壁间质水肿， 有 大量腹水形成。 以大黄为君药的大承气汤可以通过 调控水通道蛋白基因的表达而降低胰腺毛细血管的 通透性、 减轻胰腺病理损伤 [15] ； 另外， 以大黄为主药 的大柴胡汤， 也可有效减轻SAP模型大鼠的胰腺、 肠 壁组织毛细血管渗漏 [16] 。 现在实验也表明， 大黄中的 主要成分大黄素， 可以通过提高HSP70的表达保护肠黏膜上皮之间的紧密连接， 从而起到保护肠黏膜 屏障的作用 [17] 。 在临床方面， SAP患者在经大黄治疗 后， 血管内皮细胞在电镜下可观察到其紧密连接处 恢复正常 [18] 。 另外， 陈德昌等 [19] 证明大黄对危重症患 者胃肠黏膜有很好的保护作用， 能促进胃肠蠕动和 胃肠营养的恢复， 并且能保护低血容量性休克大鼠 胃肠黏膜上皮细胞间紧密联结。
基于以上临床或实验研究， 若从 “补” 的本意 （补 漏洞）角度出发， 我们可以认为大黄或者以大黄为主 药的复方可以将处于 “渗漏” 状态下的毛细血管、 细 胞 “补” （修复） 好， 以减少其渗漏， 这种 “补” （修复） 虽与传统意义下的 “补” （补益）相去较远， 但毕竟 让我们可以从宏观之外的微观角度来认识大黄。 另外， 大黄经炒炭后所含主要的致泻成分会明 显下降， 其功效偏凉血止血， 主要用于火热亢盛、 迫 血妄行所致的吐血、 衄血等证。 古人之所以将此种 功效论为 “止血” ， 是因为 “止” 有停止向前运动的意 思， 主要是从流动的血液角度得出的判断。 动物实 验证实， 口服或外用大黄都可缩短动物的出血及凝 血时间， 降低毛细血管通透性， 改善血管脆性， 能使 纤维蛋白原增加， 血管的收缩活动增强； 促进血液 凝固， 而对正常人的凝血功能无明显影响 [20] 。 由此可 见， 如果同样换个角度， 从 “补” 的本意出发， 把 “出 血” 看作为血液从血管中漏出来的话， 我们可以认为 大黄有将血管漏洞 “补” 住的特点， 这会启发我们从 另一个角度来思考出血症状。
小结
大黄在中药中有着悠久的应用历史， 经过历代 医家发挥及现代医学研究， 其更多的功效也日渐为 人们所识。 有实验研究认识到了大黄有 “修复” 毛细 血管等作用， 其 “修复” 作用与 “补” 的本意接近， 为 全面认识大黄提供了更多层面的思考。 另外， 在临床 应用中， 不可因大黄有 “通补” 之功， 代替 “补益” 之 药， 过用 “以通为补” 造成真虚， 如果要真正达到 “通 补” 的目的， 还应把握时机， 若使用不当， 就无法发 挥 “通补” 的功效。 总之， 我们应从整体的角度来认识大黄， 不能单 纯地认为大黄是一个有 “通” 无 “补” 的烈药， 对于 大黄的偏性， 莫枚士在《研经言 ·用药论二》中说的 最好， “凡药能逐邪者， 皆能伤正； 能补虚者， 皆能留 邪……于此知无药之不偏矣……何必朋参芪而仇硝 黄哉” [21] 。
来源：中华中医药杂志 作者：孙文杰 陈亚峰 李红昌 奉典旭