张锡纯应用石膏撷菁
石膏入药始见于《神农本草经》 ， 其云： “石膏， 味辛， 微寒。 主中风寒热， 心下逆气惊喘， 口干苦焦， 不能息， 腹中坚痛， 除邪鬼， 产乳， 金创” 。 清末民初 名医张锡纯临床善用石膏， 对石膏有独到见解， 其 《医学衷中参西录》详论石膏药性、 主治范围、 用法 及注意事项， 并记载了石膏方剂36首、 医案255个 [1] ， 现总结如下。
大剂重用
张锡纯受《神农本草经》石膏性微寒影响， 抛 弃传统石膏性大寒之说， 结合自己长期临床实践， 认 为其性微寒， 非大寒之品 [2] ， “能使内蕴之热息息自 毛孔透出” ， 凉而不凝， 透表解肌而能退大热， 故被 誉为 “治寒温实热证之金丹” “清阳明胃腑实热之圣 药” 。 因此主张在治疗外感实热或实热炽盛时必须 重用石膏方能奏效， 其云： “夫石膏之质甚重， 七八 钱不过一大撮耳。 以微寒之药， 欲用一大撮扑灭寒 温燎原之火， 又何能有大效” ？ “是以愚用生石膏以 治外感实热， 轻证亦必用至两许； 若实热炽盛， 又恒 重用至四五两， 或七八两， 或单用， 或与他药同用， 必煎汤三四茶杯， 分四五次徐徐温饮下， 热退不必尽 剂。 如此多煎徐服者， 欲以免病家之疑惧， 且欲其药 力常在上焦、 中焦， 而寒凉不至于下侵致滑泻也” 。 同时又指出： “且愚于可重用石膏之证， 又得一确实 证验， 其人能恣饮新汲井泉水而不泻者， 即放胆用生 石膏治之必愈。 此百用不至一失之法也” 。 其临证用石膏从每方或每天一两、二两、三两、 四两、五两、六两、八两、 十两、 十二两、 十六 两不等， 无论老幼， 每每斩关夺隘 [3] 。故在《石膏 解》中谓： “愚临证四十余年， 重用生石膏治愈之 证当以数千计。 有治一证用数斤者， 有一证而用至 十余斤者” 。
如治疗长子荫潮7岁时患感冒风寒案， 1日之内重 用石膏六两， 煎取清汁， 多次温饮， 以防其呕吐， 效 如桴鼓。 马朴臣伤寒兼有伏热证案， 用白虎汤加连 翘， 生石膏四两、 知母一两、 甘草四钱、 粳米六钱、 连翘三钱； 分3次温服， 其热稍退， 翌日病复还原， 连 服5剂， 将生石膏加至八两， 病仍如故， 大便亦不滑 泻； 再用生石膏八两煎服， 又用生石膏细末二两， 俾 蘸梨片徐徐嚼服之， 服至两半， 其热全消， 病愈不再 反复。 可见石膏为凉药中纯良之品， 世之畏石膏如虎 者， 可以放胆而不必怀疑也 [4] 。 民国名医何炳元评此 案云： “日本和田东郭氏谓： ‘石膏非大剂则无效， 故 白虎汤、 竹叶石膏汤及其他石膏诸方， 其量皆过于平 剂。 世医不知此意为小剂用之， 譬如一杯水救一车薪 之火， 宜乎无效也’ 。 吾国善用石膏者， 除长沙汉方之 外， 明有缪氏仲淳， 清有顾氏松园、 余氏师愚、 王氏 孟英， 皆以善治温热名， 凡治阳明实热之证， 无不重 用石膏以奏功” [5] 。
扩大主治
张锡纯善用石膏， 将所治范围扩大至内外妇儿 五官各科， 除治疗外感实热外， 还可用于外感兼内 伤、热盛于里及金疮外伤等。 涵盖伤寒、 温病、 中 暑、 发热、 表寒里热、 真寒假热、 咳嗽、 喘证、 肺痈、 肺病、 感冒、 惊风、 痉证、 心悸、 胸痛、 神昏、 谵语、 呕吐、 腹痛、 便秘、 泄泻、 痢疾、 胁痛、 头痛、 中风、 眩晕、 水肿、 血证、 虚损、 痹症、 拘挛、 阳痿、 斑疹、 疮疡、 痧证、 痔疮、 梅毒、 疟病、 霍乱、 鼠疫、 砒霜中 毒、 热入血室、 妊娠恶阻、 妊娠伤寒、 妊娠温病、 产 后温病、 产后发热、 外阴如火炙、 眼病、 鼻渊、 喉证、 牙疳、 牙痛、 儿科等72种病证。
活用经方
张氏尊古而不泥， 结合病证， 对麻黄汤、 麻杏石 甘汤、 白虎汤、 竹叶石膏汤、 小柴胡汤、 大柴胡汤、 小青龙汤、 大青龙汤等经方， 或改变石膏剂量， 或随 症加减， 灵活变通， 屡试屡验， 尤其是白虎汤最有 心得。
1. 白虎加人参汤 用于汗、 吐、 下后证兼渴者， 亦有非当汗、 吐、 下后， 其证亦非兼渴者， 或年过五 旬， 或气血素亏， 或劳心劳力过度， 或阳明腑热虽实 而脉象无力， 或脉搏过数， 或脉虽有力而不数， 仍无 滑象， 又其脉或结代者。
2. 白虎加人参汤以玄参代知母， 生山药代粳 米 治疗妇人产后患寒温， 阳明胃腑热实者。
3. 白虎汤加薄荷或连翘、 蝉蜕 治疗伤寒、 风 温传经已深， 阳明实热证； 或于阳明之实热， 一半在 经、 一半在腑， 或其热虽入腑而犹连于经， 犹虑其或 不出汗， 少加连翘、 蝉蜕诸药以为之引导， 汗出后其 病即愈。
4. 镇逆白虎汤 以半夏、 竹茹代粳米、 甘草， 治 白虎汤证兼胃气上逆， 心下胀满。
5. 白虎加人参以山药代粳米汤 治寒温实热已 入阳明之腑， 燥渴嗜饮凉水， 脉象细数者。
6. 白虎加人参汤加白头翁秦皮 治白头翁汤证 乃有病在阳明， 其病一半入腑， 一半由经传于厥阴成 厥阴热利之下重， 而阳明腑中有稽留之热者。
7. 白虎承气汤 即白虎加人参汤， 将所煎之汤冲 服生石膏粉主治疗阳明病脉迟者或其脉不迟而亦不 数者。
8. 通变白虎加人参汤 即白虎加人参汤以芍药 代知母、 山药代粳米主治痢疾， 腹痛发热， 服凉药而 热不休， 脉象确有实热者。
创制新方
张氏不但活用经方， 而且还根据临床需要创制 许多石膏新方。 如石膏阿司匹林方、 馏水石膏饮、 甘 露消毒饮、 清解汤、 凉解汤、 犹龙汤、 石膏粳米汤、 青孟汤、 清疹汤、 离中丹、 和解汤、 护心至宝丹、 搜风 汤、 黄芪膏等。 以下简举两方以示之。 1. 青孟汤 方用荷叶一个、 生石膏一两、 真羚 羊角二钱（另煎兑服）、知母六钱、蝉蜕三钱、 僵 蚕二钱、金线重楼二钱、 粉甘草钱半。 主治瘟疫表 里俱热， 头面肿疼， 其肿或连项及胸， 亦治阳毒发 斑疹。
2. 黄芪膏 方用生黄芪四钱、 生石膏四钱、 鲜茅 根四钱（如无鲜者可用干者二钱代之） 、 粉甘草细末 二钱、 生怀山药细末三钱、 净蜂蜜一两。 主治肺痨， 外感风寒即喘嗽， 冬时益甚者。
重视配伍
张锡纯重视配伍， 强调平衡药性， 或攻补兼施， 或寒热并用， 或升降相宜， 或中西合用， 总以阴阳平 和， 提高疗效为度。
1. 石膏配伍人参 石膏凉而能散， 透表解肌； 人参味甘性温， 大补元气生津。 两药相伍， 一用石膏 凉散之力清解深陷热邪， 并以人参补益之力助之， 使 深陷之邪徐徐外散； 二用人参补助胃气， 与凉润之石 膏并用， 滋养胃津， 润肠通便； 三用人参补气扶正助 阳亦能生热， 石膏质重气轻性微寒， 其重也能深入 脏腑， 其轻也能外达皮毛， 其寒也能祛脏腑之热， 而 即解人参之热也； 四是二者同用， 能于邪火炽盛之时 立复真阴。 故二药相伍， 一寒一热， 一清一补， 相互 为用， 相互促进， 清热、 益气、 生津效彰。 可治发热、 伤寒、 阳明经证、 阳明腑证、 中风、 痢疾等。 张氏在变 通使用白虎加人参汤时指出： “凡遇其人脉数或硬， 或年过五旬， 或在劳心劳力之余， 或其人身形羸弱， 即非在汗吐下后， 渴而心烦者， 当用白虎汤时， 皆宜 加人参” [6] 。
2. 石膏配麻黄 石膏得麻黄则凉不留中， 麻黄 得石膏则发有监制。 服后药力息息上达， 旋转于膺胸 之间， 将外感邪热徐徐由皮毛透出， 而喘与汗遂因 之自愈， 并提出 “方中药品之分量， 宜因证变通耳” ， “热之轻者， 麻黄宜用钱半， 石膏宜用六钱； 若热之 重者， 麻黄宜用一钱， 石膏宜用一两” 。
3. 石膏配薄荷、 蝉蜕、 连翘 清透并举， 透邪外 达， 从汗而解， 主治温病初起， 如在他所创制的治温 病三方——清解汤、 凉解汤、 寒解汤中， 其中， 清解 汤、 凉解汤组成均为薄荷、 蝉蜕、 石膏、 甘草， 但剂量 有异， 寒解汤为石膏、 知母、 连翘、 蝉蜕， 三方均是清 热之品配宣透之药， 薄荷气味近于冰片， 最善透窍， 其力内至脏腑筋骨， 外至腠理皮毛， 皆能透达。 连 翘、 蝉蜕皆轻清善于解表， 使邪从汗解 [7] 。
4. 石膏配粳米 石膏粳米汤中石膏与粳米同 煮， 其冲和之气， 能助胃气之发达， 则发汗自易。 其稠 润之汁， 又能逗留石膏， 不使其由胃下趋， 致寒凉有 碍下焦。 主治温病初得， 其脉浮而有力， 身体壮热， 并可治一切感冒初得， 身体不恶寒而心中发热者。 若 其热已入阳明之腑， 亦可代白虎汤， 疗效卓越。
5. 石膏配代赭石 张氏用石膏配代赭石治愈刘 秀岩因被盗怒动肝气， 肝火上冲， 并激动冲气挟胃气 亦上冲， 而外感之热又复炽盛于胃中以相助为虐， 是 以烦热汗出不受饮食而呕吐案， 原石膏本重坠且又 寒凉， 忌再与重坠之药并用， 恐其寒凉侵下焦也。 今 肝胃之火相并上冲， 且更有外感之热助之上冲， 因致 脏腑之气化有升无降， 是以饮食与药至胃中皆不能存 留， 但恃石膏之寒凉重坠原不能胜任， 故特用代赭石 之最有压力者以辅之。 此所以旋转脏腑中之气化， 而 使之归于常也。 同时指出非遇此等证脉， 则石膏原不 可与代赭石并用也。
6. 石膏配阿司匹林 即石膏阿司匹林汤主治周 身壮热， 心中热而且渴， 舌上苔白欲黄， 其脉洪滑。 或头犹觉疼， 周身犹有拘束者， 用石膏与阿司匹林配 伍， “石膏之性， 又最宜与西药阿司匹林并用。 盖石 膏清热之力虽大， 而发表之力稍轻。 阿司匹林之原 质， 存于杨柳树皮津液中， 味酸性凉， 最善达表， 使 内郁之热由表解散， 与石膏相助为理， 实有相得益彰 之妙也” （ 《医学衷中参西录· 石膏解》 ） 。
详录医案
张锡纯《医学衷中参西录》记录石膏临证医案 多达255个， 这些医案采用了方中夹案、 病中夹案、 药中夹案、 论中夹案、 方后附案、 病后附案、 药后附 案、 论后附案、 医话随笔后附案等形式多变的编写 方法， 涵盖了内科、 妇科、 儿科、 外科、 五官科等各 科， 给我们留下了宝贵的临床经验。
案1 曾治一叟， 年近六旬， 得伤寒证， 四五日间 表里大热， 其脉象洪而不实， 现有代象， 舌苔白而微 黄， 大便数日未行。 为疏方， 用生石膏三两， 大生地 一两， 野台参四钱， 生怀山药六钱， 甘草三钱， 煎汤 三盅， 分三次温饮下， 将三次服完， 脉已不代， 热退 强半， 大便犹未通下， 遂即原方减去石膏五钱， 加天 冬八钱， 仍如从前煎服， 病遂全愈（ 《医学衷中参西 录· 太阳病炙甘草汤证》 ） 。
按： 本案患者伤寒后表里大热， 大便不行， 舌苔 白而微黄， 脉象洪而不实， 现有代象， 应属阳明腑实 之证。 张氏认为： “阳明府热虽实而脉象无力……又 其脉或结代者” ， 可用白虎加人参汤， 并用生地黄、 生山药代知母、 粳米， 防治热邪耗伤气阴， 增强退热 之效， 而且可加强滋阴生津、 凉润达下之力， 服后脉 已不代， 热退强半， 大便犹未通下， 在原方基础上石 膏减量以防寒凉过度， 又加天冬增强养阴生津、 润燥 通便之力， 遂取效痊愈 [8-9] 。
案2 曾治邻村夏姓， 年三十余， 于冬令感冒风 寒， 周身恶寒无汗， 胸间烦躁， 原是大青龙汤证。 医 者投以麻黄汤， 服后分毫无汗， 而烦躁益甚， 几至疯 狂。 其脉洪滑异常， 两寸皆浮， 而右寸尤甚。 投以拙 拟寒解汤（生石膏一两、 知母八钱、 连翘一钱五分、 蝉蜕一钱五分） ， 覆杯之倾， 汗出如洗而愈（ 《医学衷中参西录·伤寒风温始终皆宜汗解说》 ） 。 按： 本案原为大青龙汤证， 误用麻黄汤后， 热病 热治则病情加重。 脉虽洪滑， 但两寸皆浮， 右寸侯肺 脏者尤甚， 说明邪仍流连在表而未深入于里， 用白虎 汤加连翘、 蝉蜕少许， 轻清善于解表， 使邪从汗解。 另外， 张氏还反复告诫不能随意用煅石膏替代生 石膏， 误则危害极大， 指出： “医者多误认为大寒而煅 用之， 则宣散之性变为收敛， 以治外感实热者， 竟将 其痰火敛住， 凝结不散， 用至一两即足伤人， 是变金 丹为鸠毒也” ， 因此， 治疗实热证力主重用生石膏 [10] 。 但在特殊情况下对煅石膏应用也颇有心得， 如用加 味越婢加半夏汤主治素患劳嗽， 因外感袭肺， 而劳嗽 益甚， 或兼喘逆， 痰涎壅滞者， 用煅石膏三钱一方面 佐治麻黄热性， 另可借其收敛之力， 能将肺中痰涎凝 结成块， 易于吐出。 另外还可用煅石膏细末敷金疮出 血者甚效。
作者：李丽 李成文 郭凤鹏