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理中丸方中的甘草

  读《临证指南医案》,见叶天士使用理中丸加减方,每每不用甘草。

  《临证指南医案·湿》:“张四五,阳伤痿弱,有湿麻痹,痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。”

  吴鞠通据此案制定出术附姜苓汤。《温病条辨·下焦篇》四十五条:“湿久伤阳,痿弱不振,肢体麻痹,痔疮下血,术附姜苓汤主之。”“术附姜苓汤方(辛温苦淡法):生白术五钱,附子三钱,干姜三钱,茯苓五钱。水五杯,煮取二杯,日再服。”

  理中汤,吴鞠通称为“甘热微苦法”,《温病条辨·中焦篇》中对其方解:“人参、甘草,胃之守药;白术、甘草,脾之守药。干姜能通能守,上下两泄者,故脾胃两守之。且守中有通,通中有守,以守药作通用,以通药作守用。”

  术附姜苓汤是在理中汤的基础上,去守药之人参、甘草,加通药之附子、茯苓而成,由温补虚寒变为温化寒湿。

  2010年6月笔者在北京参加“全国经方论坛会议”,北京中医药大学郝万山教授在演讲时提到一个问题:“大家都知道,大承气汤既泻热又通便,要想提高大承气汤的泻热效果,是加芒硝的量?加大黄的量?还是在大承气汤里加一味甘草?”当时听到这一问题,觉得新颖,以前从来没想过,一时也想不出答案,但明白,这是一个临床问题,是临床上必须面对的问题。郝教授接下来说:“当我讲到这儿,肯定很多大夫都明白了,加一味甘草就能提高大承气汤的泻热效果。确实如此!这不是我想的,金元四大家之一的刘完素,有一本书叫《黄帝素问宣明论方》,也叫《宣明论方》,书中有三一承气汤,就是大承气汤加甘草,并以生姜为引,用于泻火解毒。”(见《全国经方论坛现场实录》)

  通常认为,甘草“热药用之缓其热,寒药用之缓其寒”。而此处是“泻药用之增其寒”,为什么?王好古在《汤液本草》中指出:“或问:附子理中、调胃承气皆用甘草者,如何是调和之意?答曰:附子理中用甘草,恐其糭上也;调胃承气用甘草,恐其速下也,二药用之非和也,皆缓也。”承气方中缓其速下可提高泻热效果,那么理中方中缓其上即可提高温补效果。由此推论,理中汤方,当取用其温补之功时,甘草是不可以轻易减去的。

  反观叶天士用理中丸加减方,多去甘草是基于治疗寒湿,主要取其温化寒湿。术附姜苓汤与理中汤的区别也基于此理。

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