在中医临床中常出现“无证可辨” 的情况， 例如在 体检胃镜中诊断 “萎缩性胃炎” ， 患者却无任何临床表 现。于是很多人提出“辨西医病、 辨中医证” ［1 ］ ， 也有 人认为 “辨病论治与辨证论治相结合并非西医辨病中 医辨证的简单结合。 ” ［2 ］ 笔者认为， 中医一般思维是病 由症生、 证由病生， 所以才会产生无证可变的情况。无证可变的情况需要应用中医的整体观念， 从治未病角 度， 辨体质、 病因、 辨自然地理环境等分析防治疾病， 采 取适当措施预防疾病发生。一旦疾病发生， 才有辨病 论治、 辨证论治以及对症治疗。这个问题涉及疾病的 概念， 而目前疾病概念是一个与健康相对的定义。辨 病与辨证共同点在于一个“辨” 字， 辨别是一个不断完 善的诊治的过程， 是一个总结、 归纳、 演绎的过程。辨 证强调某一疾病的不同阶段， 辨病应该强调不同疾病 的转归和转化。辨病辨证的核心是都是对疾病大概念 的具体辨别限定， 强调疾病的动态变化， 只不过概括描 述的范围和内容不同。病证之间犬牙交错， 相互联系， 也可以相互转化。病证结合的思维， 可以对疾病进行 网格化、 立体化的限定， 可以创造性的研究发展疾病的 诊断治疗。
1 疾病是一个动态变化过程
从临床来角度， 辨病与现代医学疾病诊断有些近 义， 但本质区别很大。重要在于辨病不仅包括了疾病 诊断和鉴别诊断， 还包括对疾病的动态观察， 随时发现 可能的病情转变和预后， 可以说辨病具有更客观的中 医整体观念。以现代医学十二指肠溃疡病为例， 诊断 为十二指肠溃疡， 鉴别诊断为穿孔、 上消化道出血、 幽 门梗阻等， 综上， 该病西医诊断完成。但依据中医辨病 思维， 还应该包括疾病病因、 病理过程以及内在机制 等。因此， 辨病不能等同于西医一个疾病或者一种疾 病的诊断， 辨病很好的解释疾病并把疾病的所有相关 因素联系成为一个整体， 体现了中医的整体观念。症、 病、 证、 因基本概括了对疾病由浅入深、 由表至里的逐 层认识， 辨症、 辨证、 辨病、 辨因则相互补充， 从不同层 面对疾病进行层层剥离， 从而构成了整体的中医辨治 思路 ［3 ］ 。辨病首先重视对疾病类别的一个划分， 是对 不同种类疾病特有属性的一种概括， 辨病之后确立了 本病治疗原则。同时明确同一疾病的动态过程和不同 疾病之间的相互转化过程。所以说病名定义首先要明 确此病非彼病， 疾病之间有严格的界限， 以确定不同疾 病的治疗原则和时机点。同时， 病名的定义也要明确 不同疾病之间可以互相转化， 随着疾病的转化， 病名及 时变更， 治疗原则随之改变。转化的最终结果主要包 括四种: 痊愈、 死亡、 慢性病程及变生他病。好转和恶 化以及二者交替变化是最常见最复杂的转化过程， 具 体的转化过程研究才会更具有临床意义。在疾病演变 过程中， 可以恶化， 可以好转， 可以变生它病， 西医一般 称为为并发症。变生它病以后， 疾病的属性可能发生 重大变化， 甚至与原来疾病发生治疗矛盾， 治疗原则方 法就必须随诊断而更改。目前临床上重视明确的诊 断， 弊端是机械死板形而上学的明确诊断。无论中医 西医， 都存在一个诊断贯穿了患者整个疾病病程， 否则 就容易被认为误诊， 造成严重的医患矛盾。但疾病的 变化过程是客观规律， 否认这一点无异于刻舟求剑。 再看阑尾炎的疾病发展过程， 开始的表现是上腹痛， 那 么首先考虑诊断“急性胃炎?” ， 就没有错误。经过一 段时间， 可能出现转移性右下腹痛， 这时综合考虑各种 临床表现可能诊断为“阑尾炎?” ， 这是对疾病的一个 客观的诊察过程， 需要一定的观察时间， 符合疾病的发 展规律。冠心病这个诊断， 是一定大帽子， 戴上就不能 摘掉， 但对于病情的估计和诊断治疗没有更具体客观 的意义。尤其是冠心病心绞痛和冠心病心梗， 病情严 重程度不同， 诊疗措施差异很大， 但在二者转变过程 中， 在时间界限和诊断界限上难以明确， 没有规范具体 的诊疗措施， 导致临床实践产生困惑。如果用中医辨 病思维来看， 冠心病心绞痛随时或者有很大几率转化 为心肌梗死。甚至可以说由心绞痛到心肌梗死是一个 过程问题， 临床医学要做的关键是在哪些情况下需要 多长时间才会变化为心肌梗死， 如何知道预后发生的 概率以及需要及时采取的干预措施， 观察和采取措施 时间点在哪里， 这是更贴近临床的思维， 承认疾病转化 的思维， 纠正我们武断的确认医生误诊的错误思想， 临 床更需要这样的诊疗规范。以中医为例， 胃痛诊断可 以发展到胁痛、 腹痛， 这个过程是随时会出现的， 诊断 必须随之更改， 才是客观的诊疗， 才是最符合患者病情 的， 解决问题就更容易接近关键点。这样的客观临床 思维更符合患者的最切身的感受， 患者对治疗也会更 加满意。但这些转化必须是客观的， 有医学概率的， 必 须是医学规范的， 必须是切实可行的， 需要我们专家在 制定指南和诊疗方案明确考虑的， 不存在误诊的问题， 也必须引导患者接受疾病发展变化， 配合医生共同观 察病情， 这样的治疗更符合患者病情和治疗， 才会随着 病情变化及时调整， 患者病情才能更好得到及时有效 的治疗， 对患者更有好处。
2 辨病是用病名限定疾病之间的转化和预后 有人认为， 中医的病， 是一种宏观上的病， 它仅仅 描述了一定的症状， 对该病的发生、 发展、 传变和预后， 不能作出简明确切的阐述， 也不能让患者通过该病名， 对自己所患的疾病的性质、 发展变化的过程和预后有 一定的了解。这些已经不符合当前医学发展的需要， 也不适应当前医疗环境变化的需要 ［4 ］ 。闪赠郁等 ［5 ］ 认 为病的等级高于证， 实质是病和证对疾病限定描述的 范畴属于不同层面。重视微观辨证 ［6 ］ 是强调西医病 名， 参考中医辨证手段， 有一些不伦不类， 虽然在临床 上取得一定疗效， 但并不能走得更远， 原因是没有将疾 病视为一个动态演变过程 。“先辨病、 后辨证” 认识到 疾病的辨病辨证是一个有先后次序的过程 ［7 ］ ， 没有解 决无证可辨的问题。笔者认为必须将西医病名与中医 病名结合才能应用中医辨病辨证论治。这种结合是患 者必须有临床症状， 否则按中医辨体质、 辨病因、 治未 病的理论体系去治未病。中医症状可以是单一一个， 比如 “口苦” ， 患者余无其他不适， 这时候口苦就可以 成为中医新的病名， 可以以此为起点限定描述疾病， 观 察疾病发展以及患者体质变化， 综合应用治未病与辨 病辨证理论体系进行中医临床干预观察。中医的辨病 思维应该是重视疾病转化， 这种转化具体需要多长时 间， 以及需要提前采取的治疗措施的指征， 这是可以应 用现代医学研究解决的问题， 可以为临床提供更为规 范实用的诊疗指南， 可以让患者得到更好的诊疗。中 医辨病更强调患者的主观感受， 可以分为主要症状和 次要症状。在临床， 主诉是患者最主要的痛苦症状， 是 中医辨病的最主要依据。可以说一句主诉就可以辨为中医一个疾病， 但是主诉可以改变， 次要症状可以转化 为主要症状， 中医病名应该随之更改， 才能与患者病情 更为贴切， 更有利于治疗， 取得更好的客观疗效。中医 病名的变更也是我们应该重点研究的， 因为中医疾病 病名的确认更好的体现了患者感受， 属于患者生存质 量范畴的重要因素， 尤其是针对一些慢性久治不愈的 疾病。中医病名研究应该包含疾病之间的转化和疾病 内部的转化。重点应该研究疾病之间的转化， 可以向 好的方面转化， 病情减轻; 也可以向坏的方面转化， 病 情加重。具体加重或者好转的新变生的疾病， 需要临 床调查研究， 制定中医诊疗规范。
3 辨证是用不同证型限定某疾病内部的转化预后 中医的辨病可以说就是主诉或者主要症状， 但不 能包含患者疾病的全面信息。中医辨病是确认患者疾 病的主要矛盾， 体现了中医的整体观念， 在疾病的诊疗 过程中具有重要意义。但中医辨证是辨病的重要补 充， 涵盖了患者疾病全面具体的信息， 查微见细， 不同 信息在疾病不同阶段都可能成为主要信息， 这种变化 正是辨证要点。抓住这些要点， 才能取得更加满意的 疗效 。“证” 是指在疾病发展过程中某一阶段的病理 概括， 它包括病的原因、 部位、 性质、 邪正关系， 反映了 疾病发展过程中， 该阶段病理变化的全面情况。从证 的定义可以看出， 阶段具有很重要的含义， 但这里的阶 段是疾病内在的变化， 可以说是只有单一的疾病才会 出现唯辨证论的情况。疾病处于一个发展变化的过 程， 在不同的阶段具有不同的病理改变和临床表现， 在 不同的时间点针对不同的病理改变采取相应措施才能 获得良好的治疗效果。而在不同阶段的转化过程中， 中医认为存在内在的机制， 就是病理机制， 也就是不同 病理改变之间的联系。辨证必须要有系统的病因病机 分析， 需要运用脏腑阴阳气血， 需要运用六淫五邪等等 概念去限定描述。证是阶段性变化的， 辨证的关键在 于明确转化过程和不同阶段内在机制， 才能辨证准确， 才能解释甚至预知疾病转化的趋势和结局转归。因 此， 证不能一成不变， 不是没有标准， 只不过在不同的 阶段应该有不同的标准。确立不同的证型标准， 才能 根据标准的证型灵活辨证， 准确用药。
目前医学辨病临床研究重点在于明确研究对象， 对象就是单一病种。明确不同疾病病种的定义的意义 和不同疾病之间的转化趋势， 好转或者恶化的概率应 该是具有科学性和准确性的一组数据， 这样的数据更 有利于临床应用。中医辨证更贴近于患者感受， 辨证 准确， 证型演变明确， 能够更细化的估计不同疾病生存 质量预后和生命时间预后， 从而更加令患者满意。 2009 年美国卫生署和食品药物监督管理局出台的《基 于患者报告的结局测量: 在支持医药产品开发标签说 明中的应用指南》 中把患者报告的临床结局( Patient Ｒeported Outcome， PＲO) 明确定义为 “一种直接来自于 患者的， 对于健康状况的各个方面的测量报告( 即没 有医生或其他任何人对于患者反应的解释) ” ［8 ］ 。PＲO 强调从患者的角度获取临床资料， 是患者自身对于健 康状态的具体反应， 不受他人评价的影响。这一概念 的提出是由于近年来医学模式的转变， 实质正是中医 辨病辨证的宗旨， 中医辨病辨证自古以来一直在强调 患者的生存质量。在辨病的基础上进行基本证候研究 是证型规范化研究的主要方法 ［9 ］ ， 准确定量症状是证 型规范化研究结论真实性和可靠性的有力保证， 正确 选择统计学方法是确定辨证阈值强有力的技术支持。 采用统一量表， 开展专家研讨， 用复杂性科学理论， 对 证候进行处理是当前证型规范化研究的最好方法。证 型与理化指标的相关性研究无法反映证的全面情况， 应在规范化辨证的基础上， 针对疾病的主要病理变化 进行辨病辨证论治， 灵活确立治疗原则。辨证研究的 重点在于证型的确立， 同时必须包含证型之间的演变， 从而更有利于在辨证治法确立的基础上依据疾病演变 过程或者趋势灵活地选方用药。病证的研究一定不能 将二者孤立， 必须紧密结合。现今的临床研究在评价 中医药疗效时主要依据《中药新药临床研究指导原 则》 中的症状积分来进行， 有学者 ［10 ］ 认为其计分方法 涉及的症状赋分权重合理性及主症、 次症项目组合的 充分性尚缺乏循证依据， 故其评价结果的公认度并不 高。病人报告的临床结局在临床评价体系中起重要作 用， 人们越来越重视病人报告的资料在疾病诊疗及疗 效评价过程中的作用。病人报告的临床资料已成为临 床疗效评价关注的焦点， 其实质也是重视患者的生存 质量预后。但 PＲO 并没有提出疾病转化和阶段问题， 仍然是一种机械的工具， 缺乏对生存时间预后的强调。 中医的辨证可以吸取量表信息的益处， 采用更为可观 评分的方法， 在不同的疾病、 不同疾病证型阶段和时间 针对患者进行量表信息收集评分， 从而更客观的应用 中西医的各种诊疗方法和手段， 从而提高临床疗效。
来源：辽宁中医杂志 作者：马乾章 孔爱斌