李家庚五法三辨治疗黄疸经验
黄疸,古称“黄瘅”,是以身黄、目黄、尿黄为主症的临床常见疾病。多见于病毒性肝炎、肝癌等,治疗较棘手。李家庚是第六届全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床与教学40余年,擅长治疗各种疑难杂症,对肿瘤、病毒性肝炎等并发黄疸的治疗亦有独到之处,治疗常用除、泄、行、化、解五法,李氏退黄汤乃其经验方。现将李家庚教授治疗黄疸经验总结如下。
辨治思想
1. 湿、热、滞、瘀、毒乃主要病理因素
李家庚教授认为现代人衣食多丰,体质多偏湿热,黄疸以阳黄多见,证以湿热内蕴为主,病久可见阴黄。阳黄其黄色鲜明,常伴发热、便秘、口渴、苔黄腻、脉弦滑数等症,甚则色黄如金,高热、出血、神志异常等湿热疫毒内陷营血症状;阴黄其黄色晦暗,伴神疲乏力、痞满食少、便溏、畏寒等症,证属寒湿内盛、脾肾不足。黄疸的主要病理因素与湿、热、滞、瘀、毒关系密切。湿即湿郁,热即热盛,滞乃气滞,瘀指血瘀,毒乃毒炽,五者常兼夹为患而发病。其病机乃湿热瘀毒互结,侵犯卫气营血,弥漫三焦,气滞血阻,肝失疏泄,胆汁外溢。
1.1 湿郁
诸湿肿满,皆属于脾,脾喜燥恶湿。湿邪伤人,有外中、内伤、寒化、热化之分。若淋雨涉水、雾露瘴气,坐卧湿地等,易湿从外中;过嗜肥甘厚味、炙膊辛辣、水湿饮冷等,易湿浊内伤;若素体偏热,或过酒肉辛辣等,易从热化而成阳黄;若素体偏寒,或过食瓜果饮冷,易从寒化成阴黄。故《金匮·黄疸篇》曰:“黄家所得,从湿得之”。
1.2 热盛
辛辣、酒酪易致内热偏盛;若适逢暑湿、风寒、疫毒等入里化热,湿与热搏,湿热熏蒸,均可致脾胃及肝胆功能异常,肝失疏泄,胆汁外溢而发湿热黄疸。正如《素问·风论》曰:“风气与阳明入胃……其人肥则风气不得外泄,则为热中而目黄”。
1.3 气滞
气机失常是黄疸产生与加重的重要原因。李家庚教授认为:本病与肝胆、脾胃关系密切,“肝病传脾有之,脾病传肝亦有之”。肝主疏泄,胆汁借肝之余气溢入于胆腑,积聚而成;胆以通降为顺,肝气条达,则胆汁分泌和排泄正常,若肝郁气滞,则胆汁通降不顺而壅阻,导致肝胆湿热内生,胆汁外溢而成黄疸[1];情志过极,木郁克土;或湿热阻滞中焦,土壅木郁,均可导致中焦气机失常,肝失疏泄,胆汁外溢而发黄疸。
1.4 血瘀
黄疸患者多伴血瘀,此与情志过极、湿、热、毒、滞等关系密切。如情志郁结,气机不畅,则气结血瘀;或寒湿内生,运化不及,则寒凝血瘀;或湿热内蕴,热毒灼伤络脉,可致血溢脉外而瘀阻;或疫毒暴至,直入营血,热毒内燔,动血耗血;或气血虚弱,推动无力,因虚至瘀。若黄疸日久不愈,血瘀益甚,变证诸生,如癥瘕积聚等病变,乃湿热邪毒与气血瘀结局部,日久积聚不散而成。正如《张氏医通·卷九·黄瘅》曰:“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也”。
1.5 毒炽
酒肉炙膊辛辣内伤,致热毒内炽脾胃,上蒸肝胆;或疫毒内侵,伤及肝胆及脾胃而发黄疸;甚则湿热邪毒蕴结肝胆,日久渐积成肿块[2]。恰如隋代巢元方《诸病源候论·急黄候》曰:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄”。
2. 除、泄、行、化、解为常用治法
2.1 除,即除湿
阳黄常配栀子、垂盆草、鸡骨草等加强清热利湿退黄功效。阴黄常配干姜、补骨脂、益智仁等温中健脾除寒湿。常酌情加用藿香、佩兰、砂仁等化湿;苍术、厚朴等燥湿;泽泻、薏苡仁、海金沙、车前草等利水渗湿,正如张仲景曰:“诸病黄家,但利其小便”。常用方剂如茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈术附汤等。
2.2 泄,即泄热
根据表里、脏腑、虚实、气血阴阳、三焦等不同,灵活选用药物。如泄热毒加金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等;泄肝胆湿热加重楼、龙胆草、金钱草、垂盆草等,有学者也认识到胆红素高低与热、湿偏盛相关[3];通腑泄热配大黄、枳实、厚朴等;泄中、下焦湿热可用茯苓、泽泻、车前草、薏苡仁、海金沙、黄柏、苍术等;清泄三焦之热加栀子;凉血热加赤芍、丹参、白茅根等;退虚热加青蒿。常用方剂有五味消毒饮、二妙散、三承气汤、五苓散、犀角地黄汤等。
2.3 行,即行气
包含疏肝气、理脾气、降胃气、行血气等,尤以疏肝理脾为重点。疏肝气加柴胡、郁金、川楝子等;理脾气加佛手、香橼皮、砂仁等;降胃气加炒枳实、炒枳壳、厚朴、大腹皮等;行血气常加延胡索、川芎、制香附等。常用方剂如四逆散、金铃子散、越鞠丸等加减运用。
2.4 化,即化瘀
行气化瘀加柴胡、川芎等;温阳散寒祛瘀加吴茱萸、九香虫、薤白、淫羊藿等;凉血化瘀加白茅根、小蓟、侧柏炭、牡丹皮等,消食散瘀加山楂、鸡内金等;活血化瘀加桃仁、䗪虫、三棱、莪术、鳖甲等,治疗瘀滞日久而成肝纤维化、脾肿大、肿瘤等。常用方剂如血府逐瘀汤、鳖甲煎丸、犀角地黄汤等。
2.5 解,即解毒
若湿热邪毒内蕴,常加金银花、连翘、蒲公英解毒散风热;若疫毒等热毒深重,血清胆红素、转氨酶等治标居高不下,甚或肝癌、胆管癌等肿瘤患者,常加白花蛇舌草、半枝莲、重楼、败酱草等清热解毒,现代研究也证实半枝莲具有抗肿瘤作用[4]。
3. 三焦、卫气营血及辨病治疗有机结合
李家庚教授认为:湿热等邪外袭宜结合卫气营血辨证,脏腑内伤宜结合三焦辨证,并与辨病治疗有机结合;黄疸病位主责脾胃及肝胆,故治以调理中焦为重心。正如清代薛雪《湿热病篇》曰:“湿热之邪不自表入,故无表里可分,而未尝无三焦可辨”。
3.1 中焦与气分结合辨治
清代薛雪《湿热病篇》曰:“湿热病属阳明、太阴经者居多”。脾胃湿热可从气分治疗:如气分热盛伴滞者,症见便秘、腹痛等症,加大黄、枳实、厚朴等通腑泄热,或以火麻仁、杏仁、当归等缓通腑滞;无滞者,加栀子、黄连等泄热;脘痞腹胀者,配厚朴、砂仁、佛手、大腹皮等行气健脾宽中;湿甚则配藿香、佩兰、法半夏、苍术、泽泻、威灵仙、滑石、薏苡仁等除湿健脾;纳呆明显加炒鸡金、炒神曲、炒二芽等和胃消食;寒湿困脾,神疲形寒者,加干姜、补骨脂、益智仁等温阳,干姜、附子亦可酌用之,附子多不超过3～5g,中病即止。胁痛、呕恶、厌油腻、右上腹胀等病涉肝胆,加柴胡、郁金、川楝子等疏肝;情绪抑郁者,配合欢花、玫瑰花等解郁;胆结石者加海金沙、鸡内金等除湿排石。
3.2 邪犯上焦、下焦与卫分、营血分结合辨治
(1)上焦病变:如病涉肺脏,可从卫分结合辨治。如肺卫风热者常加金银花、连翘、荆芥、防风辛凉解表;风寒携湿犯卫加麻黄、连翘、赤小豆、威灵仙等解表散寒兼除湿邪。正如清代叶天士《温热论》曰:“在卫汗之可也”。如病涉心脏,常与营血结合辨治。若症见烦闷、口渴、发热、谵语、衄血等,可与栀子豉汤清心除烦,芦根、玄参、五味子除口渴,加生地黄、白茅根、牡丹皮等凉血化瘀。(2)下焦病变:湿热下注,病涉肾与膀胱及肠道,可与营血结合辨治。若症见溺黄、溺赤、下利、肛门灼热、痔血等,以白头翁、黄柏、苍术、生地黄、牡丹皮、小蓟等凉血化瘀除湿;若疫毒流注下焦者,加黄柏、栀子、金银花、连翘、生地黄、牡丹皮、白茅根等。故清代叶天士《温热论》又曰:“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”。
3.3 高效验方结合辨病治疗
治疗上常以李氏退黄汤结合辨病治疗,据湿、热、瘀、毒、滞等兼夹轻重等灵活加减。李氏退黄汤药物组成:茵陈20g,丹参20g,赤芍30g,制香附15g,大腹皮15g,枳壳10g,炒山楂15g,炒白术15g,茯苓15g,泽泻15g,五味子15g,生甘草10g。
加减法:(1)病毒型肝炎:常加蒲公英、败酱草、白花蛇舌草等清热解毒;活动期湿热毒盛证,金银花、连翘、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草等常一起用,量多30g左右;转氨酶高者,常配五味子;治疗慢性病毒性肝炎,常采用清化湿热、疏肝健脾、活血化瘀等法疗效较好[5],药用白花蛇舌草、重楼、败酱草、栀子、虎杖、桃仁、红花、金铃子等。(2)肿瘤并发黄疸:常配伍白花蛇舌草、半枝莲、重楼等加强清热解毒,用量常20～30g。(3)肝硬化、脾肿大伴黄疸:多重用活血化瘀药物,如桃仁、炒莪术、川芎、鳖甲、红花等,赤芍可用至50g。(4)胆石症并黄疸:加金钱草、海金沙、鸡内金等同用利胆排石,如李家庚教授治疗胆石症湿热腑实证疗效较好[1],药用金钱草30～50g,海金沙15～20g,炒鸡金15g,丹参30～50g,赤芍30g,大黄10～15g,枳实10～15g,厚朴10～15g等加减。
验案举隅
案1患者某,男,57岁,2017年7月13日初诊。主诉身黄、目黄、腹胀月余。患者今年4月因胃脘疼痛、反酸至武汉某医院查有胃癌并肝周、腹腔、直肠转移。辅助检查示:CEA 5.83ng/mL,CA125 116.3U/mL,CA19-9 151.4U/mL;GGT 131U/L,胆红素正常;HGB 102g/L,WBC正常。6月初出现身黄、目黄、尿黄伴腹胀,复查TBIL 132.7μmol/L,DBil 37.4μmol/L,IBil 95.3μmol/L,GGT 145U/L。CT示:胆囊壁增厚,肝内胆管扩张,胆囊炎。住院治疗半月,黄疸持续不退,转寻中医治疗。现身黄、目黄、尿黄,黄色鲜明,寐差,大便3日1次,量少难解,小便可,舌质红,苔薄黄,脉弦。西医诊断:胃癌(cT4NXM1),肝转移、腹腔转移、直肠转移;中医诊断:胃癌(湿热毒瘀证);黄疸(湿热毒瘀证)。治则:清热解毒,利湿退黄,化瘀健脾。方以李氏退黄汤加减:白花蛇舌草20g,重楼10g,半枝莲15g,茵陈20g,炒枳壳10g,制香附10g,丹参20g,赤芍30g,白茅根20g,砂仁6g,垂盆草、鸡骨草、陈皮、大腹皮、炒白术、茯苓、车前草、泽泻、炒山楂、鸡内金、五味子、连翘各15g。3剂,每日1剂,水煎分3次服。
二诊(2017年7月20日):黄疸有减,二便较前通利,惟腹胀明显,纳食一般,舌质红,苔薄黄,脉弦。续上方加炒莱菔子10g,威灵仙15g。3剂,煎服法同前。身黄、目黄、尿黄基本消退,复查肝功能好转:TBIL 30.1μmol/L,DBil 8.2μmol/L,IBil 21.9μmol/L,GGT 63U/L,腹胀减轻,纳食有增。患者病情稳定,继续住院综合治疗。
按:本案患者胃癌多处转移伴有胆囊炎,证属湿热毒瘀证,虽伴便秘,然正气大亏,故不宜大黄通腑,治以李氏退黄汤加减,除、泄、行、化、解诸法并用。方中茵陈、垂盆草、鸡骨草泄肝胆湿热而退黄;白花蛇舌草、重楼、半枝莲、连翘解热毒、抗肿瘤;茯苓、泽泻、车前草利水渗湿,砂仁、大腹皮行气祛湿,共助除湿退黄;丹参、赤芍、白茅根化瘀凉血;制香附、炒枳壳、陈皮疏肝理脾;炒白术、炒山楂、鸡内金健脾消食而实脾;五味子养阴护肝。3剂后黄疸有减,药已中病,故原方守方,加炒莱菔子消食除胀化痰,威灵仙祛风除湿消癥。继服3剂患者黄疸基本消退,胆红素接近正常,肝功能指标亦好转。可见肿瘤并发黄疸患者,虽病情严重,但若能积极治疗,仍能一定程度改善黄疸等并发症,提高生活质量。
案2患者某,男,56岁,2018年2月26日初诊。主诉身黄、目黄、尿黄20余天。患者1月前因感冒行左氧氟沙星治疗3天后出现身黄、目黄、尿黄,2月3日查肝功能:TBIL 318.5μmol/L,DBil 89.9μmol/L,IBil228.6μmol/L,ALT 67U/L,GGT 51U/L,B超:双肾结石。某医院综合治疗20余天,仍身黄、目黄、尿黄,黄色鲜明,伴有口渴,腹胀,食欲不振,大便干结,偶腰痛。舌红,苔黄腻,脉弦。有冠心病史、高血压病史。西医诊断:胆汁淤积性黄疸、药物性黄疸、黄疸型肝炎;中医诊断:黄疸(湿热内蕴腑实证)。治则:清热通腑,除湿退黄,疏肝化瘀。方以李氏退黄汤合五味消毒饮加减:金银花30g,连翘15g,蒲公英20g,炒枳实10g,制香附15g,大腹皮15g,茵陈20g,丹参20g,赤芍30g,五味子15g,延胡索15g,炒栀子10g,炒山楂1 5 g,白茅根20g,生甘草10g,生大黄6g。3剂,每日1剂,水煎分3次服。
二诊(2018年3月1日):药后黄疸渐退,大便正常,小便略黄,舌质红,苔白黄腻,脉弦。续上方加金钱草30g,海金沙(包煎)15g,炒鸡内金15g。5剂,煎服法同前。药后身黄、目黄、溺黄基本消退。继服10剂,患者黄疸消失,肝功能复查正常。随访1个月病情稳定,无复发。
按:胆汁淤积性黄疸,可因炎症、结石、肿瘤等导致,血清胆红素超过17.1μmol/L者称为黄疸型肝炎。本案患者有药物性肝损伤病史,胆红素高,证属湿热内蕴兼有腑实,治以李氏退黄汤合五味消毒饮加减,除、泄、行、化、解五法并用,前后服药18剂,黄疸消退,肝功能正常,疗效较好。方中金银花、连翘、蒲公英清热解毒;生大黄、炒枳实、大腹皮通腑泄热;茵陈、炒栀子除湿退黄;延胡索、制香附行气疏肝;丹参、赤芍、白茅根凉血化瘀;炒山楂健胃消食实脾,五味子、生甘草养阴生津治口渴。服药3剂已中病,故守方加金钱草、海金沙、炒鸡内金通淋除湿退黄排石,兼治肾结石。穴位
结语
黄疸是临床常见病症,部分涉及慢性肝病、恶性肿瘤等疾病的黄疸患者,病情顽固,日久不退,易导致多器官损害而危及生命,预后较差。李家庚教授认为:(1)治疗本病当辨病与辨证相结合,尤其是一些复杂性、难治性黄疸,临床上常为多种因素相互影响作用的结果,此时当分清其主导因素,辨清湿、热、滞、瘀、毒等在病机中的主导作用,而采用相应治法;辨证方法上重视三焦、卫气营血辨证,结合其个人高效验方李氏退黄方,随证加减,多取得较好疗效。(2)黄疸伴有严重疾病如恶性肿瘤等,当提醒患者及家属密切观察病情变化,及时就医,综合治疗,以免贻误病情;(3)治疗时还需注意,黄疸虽以湿热为主,但治疗过程中不可一味“见黄退黄”,滥用清热解毒之品,当重视扶助正气,顾护脾胃。
参考文献
[1]李家庚.经方辨治胆腑病症的体会.光明中医,2004,19(3):38-40
[2]李家庚,屈松柏.中医肿瘤防治大全.北京:科学技术出版社,1994:341
[3]宓余强.急性黄疸型病毒性肝炎中医证型及舌、脉与肝功能指标的关系.天津中医药,2007,24(1):19-22
[4]吴晓龙,崔思远,王琰,等.中药半枝莲有效成分抗肿瘤作用机制研究进展.中华中医药杂志,2018,33(4):1459-1462
[5]李家庚.慢性乙型肝炎的辨治体会.贵阳中医学院学报,1991,19(1):16-18
来源：中华中医药杂志 作者：魏仁贤 樊讯 蒋跃文 王建婷 汪珺 李默 李家庚