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逍遥散咳嗽案 治痹证麻木案

国医大师张磊从事临床、教学工作七十余载,学验俱丰。张磊临证强调“动、和、平”的学术思想,认为疾病的发生是人体生理功能“和态”被破坏的结果,治当以和为法,以平为期。张磊临证以和法钤百病,或调和阴阳、或调和脏腑、或调和气机,遣方灵活,其效甚佳。逍遥散是调和肝脾、气血、冲任的基本方,也是张磊临证常选方。笔者有幸侍诊在侧,结合自身体会,兹录张磊逍遥散圆机法,以飨同道。
 
逍遥散具有舒肝健脾、调和气血、养血调经功效,《太平惠民和剂局方》载其可治病证近20种,应用广泛,堪称“和剂”第一方。张磊认为逍遥散味少量小,配伍精当,既补肝体,又疏肝用,气血同治,肝脾兼调,散其气郁,动其血瘀,无伤正气,以和为贵。张磊化裁逍遥散,认为薄荷不可缺少,且宜量小后下,概因薄荷性凉味甘辛,少量予之尤善解郁,调和内伤,后下存其辛散之性以解肝郁;另外,其善在逍遥散中加桃仁、红花、三棱、莪术,用于治疗月经量少、血块较多者,瘀之轻者,用桃仁、红花;瘀之重者,用三棱、莪术。张磊临证善驭逍遥散,无论内科病症,还是妇科病症,甚至疑难杂症,凡属肝气郁结、肝主疏泄功能异常所致者,皆给予逍遥散和之,并随证化裁,屡获良效。
 
咳嗽案
 
祁某,女,43岁,2011年3月21日初诊。诉干咳1个月。诊见:感冒后咳嗽,诸药不效,干咳,咽部微痛,口干,喜饮温水,乏力,头晕,耳鸣,下午明显,全身时有困痛或走窜样疼痛,深吸气时脊柱有抽掣样疼痛,夜间咽部有异物感,咯出小块黏白痰,夜间皮肤发紧、畏寒重,时烘热汗出,动则汗出,寐差,易惊醒。月经提前6~10天,有黑色血块,经期小腹凉痛,腰酸困痛,经前乳房胀痛或刺痛,有乳腺增生,时有胸闷气短,纳可,大便先干后稀,每天2次,夜尿3~4次,有尿不尽感。舌质暗红、苔黄,脉细。曾于2006年行引产术,有慢性盆腔炎。
 
诊断:(脾虚血弱、肝郁化火型)咳嗽。
 
治则:疏肝养血,化痰止咳。
 
方药:浙贝母、牡丹皮、栀子、连翘、桔梗、柴胡、当归、炒白术各10g,生白芍、玄参各15g,茯苓12g,薄荷(后下)3g,生牡蛎(先煎)30g,木蝴蝶、生甘草、青皮各6g。10剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。
 
4月8日二诊:共服上方13剂(患者服用10剂后,自行购药3剂),效佳,咳嗽已愈。现寐差,入睡困难,每晚睡4~5h,心烦,头晕,口干、不苦,多饮,胁痛,纳可,周身不定处窜痛,背部多汗,有针刺样疼痛,大便可,小便频。
 
二诊诊断:(肝郁脾虚、郁火扰神型)不寐。
 
二诊治则:疏肝解郁,健脾理气,清火安神。
 
二诊方药以丹栀逍遥散、甘麦大枣汤化裁:路路通、柴胡、生白芍、当归、制香附、牡丹皮、栀子、郁金各10g,茯苓12g,薄荷(后下)3g,通草、青皮、生甘草各6g,生百合、小麦各30g,玄参15g,生姜3片,大枣3枚。10剂,煎服法同前。
 
按《黄帝内经》曰“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,本例患者即为肝咳,脾虚血弱、肝郁化火、痰火凝结之证,治宜疏肝解郁、养血健脾、化痰止咳,方用丹栀逍遥散加味,加连翘以助清热散结,加木蝴蝶、桔梗以化痰散结;加牡丹皮、栀子清热平肝,加青皮行气解郁。二诊时患者咳嗽即愈,但仍有失眠、周身不定处窜痛,此为肝郁脾虚、郁火扰神证,故去首诊之连翘、桔梗、木蝴蝶、浙贝母等解毒利咽之品,合甘麦大枣汤以养血安神,路路通通络止痛,生百合养心安神,通草清心安神,制香附、郁金理气解郁,诸药合用共奏疏肝解郁、通络止痛、清心安神之功。
 
痹证(麻木)案
 
王某,女,44岁,2013年4月29日初诊。诉双手、双脚麻木、发胀三年余。患者述平常工作压力大,性急易怒,3年前突然出现双手、双脚麻木感,持续存在,按揉活动后稍减,伴有小腹胀满、偶有胃脘部隐痛,耳鸣如蝉,舌发木由舌尖发展至舌中前部,纳寐可,大便干,1~2天1次,小便可,月经周期不规律,先后不定期,经期5天,量大,色可,少量血块,经前乳房胀。舌淡暗、有斑点、苔黄腻、舌下脉络显,脉沉滞、细。胃下垂(3cm)2年,子宫内膜异位症十余年,乳腺增生。
 
诊断:(肝郁阻络型)痹证。
 
治则:疏肝解郁,理气通络。
 
方药:柴胡、青皮、制香附、生白芍、茯苓、浙贝母各10g,当归身、生甘草各6g,薄荷(后下)3g,玄参15g,生牡蛎(先煎)30g,炒王不留行20g。15剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。
 
6月17日二诊:患者服上方15剂,诸症明显减轻,现右耳鸣如蝉,后背强痛,手、脚心发热,精神差,乏力,食欲可,纳后胃胀。舌质红、苔白、略厚,脉沉滞。属肝郁化火证。治则:疏肝健脾,清火解郁。处方:上方加牡丹皮、栀子、地骨皮、炒枳实各10g。15剂,煎服法同前。药后诸症得除。
 
按本例患者由于长期工作压力大,情志压抑。肝者,将军之官,喜条达而恶抑郁,情志压抑日久,则肝失条达,气机不畅,诸症蜂起。患者双手、双脚麻木、发胀,小腹胀,经前乳房胀痛等症均为肝气郁滞所致;女性以肝为先天,肝藏血,体阴用阳,喜条达而恶抑郁,七情郁结,肝失疏泄,克于脾土,诸症丛生。《医宗金鉴·删补名医方论》言:“盖肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动而诸病生矣。”根据《素问》“木郁达之”的原则,处方以逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁,使肝得以条达;当归身、生白芍养血柔肝,补肝体,助肝用;茯苓健脾祛湿,使运化有权,气血生化有源;薄荷疏散郁遏之气,透达肝经郁热,合用消瘰丸(玄参、生牡蛎、浙贝母)软坚散结,针对乳腺增生之疾。本方肝脾同治,气血兼顾。二诊时患者症减,但见手脚心发热,属肝郁化火之候,易为丹栀逍遥散加减,牡丹皮能入肝经血分以清泄火邪,栀子入营分引上焦之火屈曲下行,地骨皮凉血清热,炒枳实理气通络,肝经郁热得除,邪去正安,手足麻木、发胀自消。(张社峰  河南省中医药研究院)

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