柴瑞霁治疗瘀血咳嗽经验
柴瑞霁主任为第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，家学渊源，临证40余年，思维开阔，临证辨证准确，效如桴鼓。笔者有幸随诊，本文探讨柴瑞霁主任临证治疗瘀血咳嗽的思维方法，以期拓宽临床诊治瘀血咳嗽的思路。
1咳嗽的病因
咳嗽是临床最常见的病证，主要由肺失宣肃，肺气不利导致。《医学三字经·咳嗽》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本脏之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。”外邪袭肺，脏腑功能失调，是造成肺气不利的两大原因，故咳嗽有外感、内伤之分。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺之病，可令人咳，有虚实之别，实者，六淫、七情、内生五邪犯肺则咳；虚者，肺之气血阴阳亏虚，亦令人咳，且邪可相兼，虚实并见。人是一个有机整体，病理情况下五脏六腑之病上干于肺而咳，五脏之病有寒热虚实的不同，致咳之因，不可胜数。古代医家通过实践认识到咳嗽也可由瘀血所致。元·朱丹溪《丹溪心法》首论瘀血咳嗽，因痰夹瘀血碍气而致肺胀咳嗽，治疗以“养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”。明·孙一奎在《赤水玄珠》中用活血饮治疗怒气积血在胸胁，咳嗽年久不愈。明·李梴在《医学入门》中提到“瘀血碍气胀且腥”，因瘀血停肺，阻塞肺道则肺气不利，病气胀，咳嗽，且喉间常有腥气。清·唐容川在《血证论》中详述了瘀血咳嗽的病因病机：“人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”丰富了咳嗽的理论内容。
2瘀血咳嗽的病机
“五脏相关”“气血相依”“痰瘀同源互化”，气虚、气滞、寒凝、热灼皆可致瘀血内停[1]。瘀血是脏腑功能失调的病理产物，同时又是致病因素，瘀血阻塞肺道，阻碍气机，肺气不利则上逆为咳。肺主气、朝百脉、主治节，肝主疏泄、藏血，二者一气一血，对人身气血调畅至关重要，若肝肺气滞则易血滞成瘀。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脏病和他脏病及肺均可产生痰浊阻肺，又痰瘀同源，痰瘀相关，痰可酿瘀，瘀可生痰，痰瘀互结，阻于肺内，形成宿根，导致咳嗽难以治疗。可见瘀血在咳嗽的辨治中有重要地位。
3瘀血咳嗽的证治
中医认为瘀血证主要表现为疼痛，以刺痛为主，拒按，固定不移，夜间痛甚；有肿块；出血，血色紫黯，可夹有血块；瘀血日久，可见面色黧黑、肌肤甲错、口唇紫绀；舌质紫黯，有瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲，脉细涩或结代等。
柴瑞霁主任根据多年临证经验，提出瘀血证有显证和隐证两种。瘀血显证具有行知可见、摸之有物的特点，表现为疼痛，可出现刺痛，也可出现钝痛，因其部位不同，表现形式也不同，胸部血管神经分布多的部位以刺痛为主，血管神经分布少者则以钝痛为主。临床表现为癥瘕积聚，皮色紫绀，肌肤甲错，舌边尖有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲，妇女经血紫黯，脉涩等。显证瘀血证易于辨识，在病因治疗的同时加活血祛瘀法辨治。瘀血隐证具有隐而不露、行知不见、摸之无物、难以叙述、表现多样、不可具述的特点。这种情况下要求诊疗者能审症求因，多数病因辨证诊断，亦可通过四诊诊断。
肺部瘀血证症状缺乏特异性，尤其是病情轻浅之时，瘀血尚未达到瘀阻血道或久瘀成积，常少见咯血、色青、疼痛等症状，多见咳、痰、喘等气津液代谢失常的症状[2]，给临床诊治带来困难，因此瘀血咳嗽显证易辨，而隐证难识。柴瑞霁主任针对此类血瘀隐证的辨证，采用治疗试探，在试探的过程中发现病因，同时要有转弯思维，在整体观的基础上全面系统客观地分析问题。临证要有思维发散，防止孤立地看问题，有助于系统地、联系地认识疾病，诊治疾病。
治法方面，临床常根据瘀血的成因，病症互为因果的关系，采用针对性较强的方法。历代医家经过临床实践提出多种治法。如朱丹溪针对因气致瘀、因邪致瘀、因伤致瘀，提出养血活血、痰瘀同治、寒温并用、补泻兼施之法[3]；王清任“谨守病机……疏其气血”，提出“结者散之”“留者攻之”“实宜决之，菀陈则除之”“气虚宜掣引之”等治则。近代章真如根据外伤、出血、气虚、气滞、寒凝、热郁及久病致瘀，提出温经化瘀、理气化瘀、清热化瘀、扶正化瘀、祛风化瘀、滋阴化瘀等[4]。总体思路为在病因治疗的同时，对血瘀以消散祛除或攻逐破除。
柴瑞霁主任根据王清任“瘀血不祛，新血不生”的理论，仿血府逐瘀汤之调畅气机、活血祛瘀法，以古方桃红四物汤为基础方，审因辨证加用理气止咳之桔梗、枳壳、柴胡、苦杏仁，祛痰止咳之清半夏、陈皮、茯苓，润肺止咳之炙紫菀、炙款冬花、炙百部等药物，治疗瘀血咳嗽疗效显著。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花六药组成，具有活血化瘀、养血补血之效。方中熟地黄为君，长于滋阴补血、补肾填精，为补血要药；当归为臣，补血活血，《神农本草经》有“当归主咳逆上气”的记载；白芍养血柔肝，《名医别录》言其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”；川芎活血行气，疏肝散郁，为“血中之气药”；桃仁“主瘀血，血闭癥瘕”（《神农本草经》），《名医别录》云其“止咳逆上气”，故桃仁不仅活血，也可止咳；红花可“破血、行血、和血、调血”（《本草汇言》）。纵观全方，标本兼顾，气血流畅，气机宣通，则瘀血自除。
4典型病案
患者，女，41岁，于2018年5月28日初诊，主诉“间断咳嗽半年”。患者2017年12月因感染甲型流感病毒导致发热、咳嗽，服奥司他韦后发热改善，仍有咳嗽，经住院抗感染、口服中药等方法治疗，改善效果均不明显。因咳嗽影响日常生活遂来就诊。刻下症：咳嗽，咽痒则咳，咽部不适，咳嗽呈阵发性，恶风怕冷，乏力，纳可，睡眠欠佳，大便稀，日一次，小便利，近1年情绪欠佳，双面颊色斑，色暗，成片状。舌质暗，苔薄白，脉弦。既往体健。月经紊乱2年，经期提前1周，10余日可干净，无痛经。中医诊断：咳嗽；辨证：肝气郁滞，肺失宣降。治则为疏肝解郁、理气止咳。给予四逆散加味治疗。组方如下：柴胡15g，炒白芍15g，枳壳10g，炒杏仁10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙甘草5g，生姜10g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年6月4日二诊：仍咽痒，咳嗽。病情改善不明显，症状同前。考虑患者有恶寒怕冷，表证未解，故联合止嗽散取其辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰之效。上方加白前10g，荆芥10g，陈皮10g，炙百部10g，麻黄3g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年6月11日三诊：患者服药后自觉咳嗽加重，白天夜间均咳，咽痒，无痰；2018年6月6日患者行经，目前月经量多，色暗，有块。考虑“久病多瘀”，患者久治不愈，可能存在瘀血内阻，气机不畅，致使病情缠绵，调整治疗方向为理气活血、化瘀止咳，以桃红四物合四逆散加减治疗。组方如下：当归20g，川芎10g，赤芍20g，桃仁10g，炙紫菀15g，炙百部10g，柴胡10g，麸炒枳壳10g，炒杏仁10g，桔梗5g，炙甘草5g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服药后日渐好转，6剂后咳嗽止，随访未再复发。
按语：肺为娇脏，开窍于鼻，主皮毛，直接与外界相通，因而六淫瘟疫等外邪侵袭，首先犯肺，肺气失调，不能宣发肃降，则气机壅滞不畅，故出现咳嗽。肺主气，以降为顺，肝主疏泄，以升为用，升降得宜，则气机舒畅；肝气旺，升发太过，木火刑金，故咳嗽反复不愈。初投以四逆散加减，以恢复脏腑气机失调，投后无好转，考虑患者可能合并表证，调整治疗方向后仍无改善，提示治疗方向欠妥；恰逢患者经期，失血后咳嗽加重，考虑经期出血，肝肺血虚，肺金枯燥而致咳嗽加重，结合“久病多瘀”理论，考虑患者气滞易血滞成瘀，两种因素相互叠加，故缠绵难愈。虽然患者当前无明显瘀血表现，考虑为瘀血隐证，改投以养血、活血、理气之品，咳嗽迎刃而解。
5小结
柴瑞霁主任认为，辨证论治的最高境界为方无定方，法无定法，没有固定僵死套路，一切都要观其脉证，知犯何逆，随证治之。在治疗过程中，统观全局，注重疾病的发展趋势，对久治不愈的疾病可通过试探理论、转弯思维，结合前人治疗经验及用药后患者的反应，求证治疗方法的可行性，最终找到合适的治疗方案。该法体现了柴瑞霁主任的临证思维方式，为瘀血咳嗽的治疗拓展了诊疗思路。
参考文献
[1] 武维屏．武维屏学术思想及临床经验集[M]．北京：中国中医药出版社，2014:91.
[2]张伟，郭梦倩．试论“肺为血脏”与活血化瘀法[J]．吉林中医药，2012,32(7):649-651.
[3]陈东亮，杨克雅．朱丹溪瘀血证治思想初探[J]．中国中医急症，2013,22(2):264,266.
[4]余首德，严红梅，杜进军．章真如论治瘀血证的经验[J]．湖北中医杂志，2019,41(1):21-23.
来源：中国民间疗法 作者：赵文娟
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