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周仲瑛辨治流行性出血热医案四则

医案一
 
曹某,女,56岁。以“头痛发热腰痛4天”为主诉,1983年12月9日入院,初诊。入院时恶寒轻,发热重,少汗,头痛,腰痛,纳差,恶心欲吐,大便2日未解。查体:体温40℃,脉搏115次/分,呼吸26次/分,急性面容,面红目赤,口腔上腭见针尖样网状出血点,腋下皮肤见针尖样出血点,腰部叩击痛阳性。实验室检查:白细胞10.54×109/L,中性80%,淋巴12%,尿蛋白(+++),并有管型。诊断为流行性出血热发热期,中医辨证为瘟疫(卫气同病),治以辛凉透卫、清气解毒、凉血化瘀法。方药如下:银花10g,连翘10g,薄荷3g(后下),生石膏30g(先煎),生知母10g,生地10g,丹皮10g,赤芍10g,丹参10g,板蓝根15g,大黄5g。上药每日2剂,连服2天。药后5小时体温降至39.8℃,9小时体温降至39.2 ℃,药后12小时解大便1次,自觉症状缓解。
 
二诊(1983年12月11日):体温37.8℃,稍有头痛,腰痛。胃纳一般。上腭黏膜及腋下皮肤出血点增多。白细胞9.6×109/L,中性78%,淋巴22%。尿常规:尿蛋白(+)。治以清气泄热、凉营化瘀。方药如下:大青叶15g,银花12g,野菊花15g,知母10g,生地10g,丹皮10g,赤芍10g,大黄5g。1日2剂煎服,连服3剂。寒热顿挫,头痛腰痛得除。第12病日查血象,白细胞7.3×109/L,中性72%,淋巴28%;尿检无异常,越过低血压休克期、少尿期,进入多尿期,因其舌红、苔黄、尿多,以滋肾清利法善后,20日痊愈出院。
 
按:本例为疫斑热发热期患者,虽以卫气同病为主,但已波及营分,故症见口腔上及腋下皮肤有出血点、面目红赤等候,治疗辛凉透表,清气解毒,并参以清营凉血化瘀之品,透热转气,佐以通腑泄热,取得表里双解之效。
 
医案二
 
严某,男,26岁。1981年11月20日入院,初诊。3天前突然畏寒、发热头痛、腰痛,体温持续在39.5℃以上,伴恶心、呕吐,不能进食,乏力,口渴,口苦,心烦不寐,胸闷,大便3日未解,小便量偏少。诊断为流行性出血热发热期收治入院。查体:体温39.7 ℃,呼吸24次/分,血压90/60mmHg,神志清楚,精神萎靡,烦躁,面色潮红,球结膜充血,轻度水肿,颈胸部充血,口腔黏膜及背腋部见散在性出血点,心率120次/分,律齐,各心瓣膜区未闻及杂音,两肺呼吸音清晰,腹部略隆起,满腹轻度压痛,无移动性浊音,肝脾肋下未及,两侧肾区叩击痛(++),神经系统检查阴性,肢末不温,舌质红绛,苔薄黄,脉细数。血常规:红细胞4.06×1012/L,血红蛋白154g/L,白细胞19.2×109/L,中性61%,淋巴39%,血小板50×109/L。尿常规:蛋白(++),红细胞0~11/HP,白细胞2~3/HP,管型1~3/HP。血尿素氮8.2mmol/L。从瘟疫重症、气营两燔治疗。方药:清气凉营注射液(大青叶、银花、大黄知母、淡竹叶)40ml加入10%葡萄糖注射液250ml静滴。入院后2小时血压降至40/0 mmHg,烦躁不安,不能入睡,肢末凉,压指试验5分钟,发热、低血压休克两期重叠并见。立即静推低分子右旋糖酐200ml,低分子右旋糖300ml快速静滴,5%碳酸氢钠250ml快速静滴。抢救40分钟后血压仍未上升,证属邪毒内陷、热深厥深夹瘀之候,遂用升压灵(陈皮)10ml加入10%葡萄糖注射液20ml静推,10分钟后血压上升至60/40mmHg,继取升压灵20ml加入10%葡萄糖注射液250ml中静滴。3小时后,血压上升至90/40mmHg,再用升压灵15ml加10%葡萄糖注射液250ml静滴。5小时后,血压恢复正常,稳定在120/70mmHg左右。7小时后停用升压灵,血压未再下降,药后4小时体温开始下降。
 
二诊(1981年11月22日):体温1天半降至正常,继用清气凉营注射液静滴。
 
3天后自觉症状、体征逐渐消失,各项化验检查恢复正常,越过少尿期及多尿期,直接进入恢复期。12月6日治愈出院。
 
按:本案为疫斑热发热期。瘟疫重症,表现气营两燔,热毒炽盛,内陷心营,热深厥深夹瘀之候,故取清气凉营、凉血化瘀解毒之品与理气通脉、宣郁开闭之剂并用,气行则血行,脉道通利,血压复升,身热下降,越期而愈。
 
医案三
 
蒋某,男,35岁。1981年12月27日入院,初诊。5天前突然畏寒,继则发热,不恶寒,频繁恶心呕吐,面颈潮红,目赤且有出血斑,口渴唇裂,口秽喷人,上腭、胸、腋密集红疹,呈条索状,头痛目痛,腰痛拒叩,唇紫,舌苔黄,舌质红绛,脉小数。入院时体温36.7℃,血压60/40mmHg。诊断为流行性出血热低血压期。经扩容纠酸,血压升至130/80mmHg,但皮肤红疹进行性增多,臀部出现瘀斑,烦躁谵语,扬手掷足。血检:白细胞2.18×109/L,血小板8.4×109/L;凝血象:凝血酶时间大于正常对照61秒,白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒,纤维蛋白原144mg%;血尿素氮49mg/dl。尿检:蛋白(++)。此乃热毒犯营,势将动血,瘀热蕴结,内闭心包,病情重笃,亟先清心凉营,开闭防脱,牛黄清心丸1粒化服,1日2次。
 
二诊(1981年12月28日):神志仍然欠清,时有谵语,眼结膜见出血瘀斑,尿少,舌面芒刺,舌苔焦黄、舌质深绛。治拟凉血化瘀、养阴解毒、清心开窍。方药如下:鲜生地60g,玄参10g,丹皮10g,赤芍10g,水牛角30g(先煎),石斛15g,麦冬10g,连翘10g,生军15g,龙胆草3g。另用牛黄清心丸1粒,1日3次。
 
三诊(1981年12月30日):连投前法2日,神志转清,尿量较多,皮肤潮红仍然明显,红疹甚多,舌质光绛,守前法续清其邪。方药:生地15g,玄参15g,水牛角30g(先煎),丹皮10g,紫草10g,赤芍15g,生军10g,茅芦根各30g。
 
四诊(1981年12月31日):逾日进入多尿期,皮疹减少,他症亦轻,再予凉血化瘀、养阴解毒
 
经6日进入恢复期,各项检验恢复正常,症状消失。1982年1月10日痊愈出院。
 
按:本例热毒入营,势将动血,营血热盛,内闭心包,瘀热搏结之象明显,故治予凉血化瘀,以犀角地黄汤为基础。因热郁阴伤,伍以增液汤,养阴生津。毒瘀营血,加连翘大黄、龙胆草、紫草,泻火解毒。热陷心包,故配用牛黄清心丸清心开窍,药证合拍,从而避免了由闭转脱的危候。
 
医案四
 
陈某,男,52岁。1982年12月23日入院,初诊。5天前形寒发热,全身酸痛,继之身热加剧,体温高达40℃,头痛,身疼,恶心呕吐,呃逆。在乡医院拟诊为流行性出血热,采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗。一天来热退神萎,腰痛明显,尿少,每日400ml左右,小便短赤,口干口苦,渴而多饮,大便5日未行,舌苔焦黄、舌质红绛,脉细滑。因病情加重,转来住院治疗。査体:体温36.9℃,脉搏80次/分,呼吸22次/分,血压134/96mmHg,呈急性病容,神萎倦怠,颜面潮红,双睑轻度浮肿,球结膜下出血,胸、背、两侧腋下有散在出血点,两肺未闻及干湿罗音,心律齐,80次/分,心音稍低钝,无病理性杂音,腹软无压痛,肝脾(-),两肾区有叩击痛,神经系统(-)。血检:白细胞5.8×109/L,中性49%,淋巴14%,异型淋巴细胞36%,血小板21×109/L,血红蛋白13.5g/dl,尿素氮40mmol/L。尿检:色黄,蛋白(+++),脓细胞少,红细胞少。舌质红绛,苔薄黄,脉细数。临床诊断:流行性出血热少尿期,证属瘀热水结证,治宜泻下通瘀、养阴利水。方药:生大黄30g(后下),芒硝24g(分冲),桃仁12g,怀牛膝12g,鲜生地60g,大麦冬20g,猪苓30g,泽泻12g,白茅根30g,配合西药支持疗法。
 
二诊(1982年12月25日):药后大便日行6~7次,小便随之增多,呃逆亦除。原方去芒硝,加车前子15g(包)。继服4日,小便日行5600ml,渴喜冷饮,寐差多言,烦扰不宁,舌红,少苔,脉细数。血压150/90mmHg。血检:白细胞6.9×109/L,中性62%,淋巴38%,血小板66×109/L,尿素氮23.2mmol/L。
 
三诊(1982年12月29日):证属热毒劫阴,心肾两伤,治予滋肾清心、养阴清热。方药如下:北沙参、石斛各15g,生地30g,玉竹、怀山药、山萸肉各12g,丹皮知母各10g,龙骨30g,覆盆子15g,莲子心3g,白茅根30g。
 
四诊(1983年1月3日):服上药4天后烦渴已解,神情安宁,尿量递减至每日2206ml,尿检(-)。血检:白细胞6.2×109/L,淋巴40%,中性60%,尿素氮10mmol/L。转予滋阴固肾善后。于1983年1月6日出院。
 
按:本例系感受瘟疫热毒所致,就诊时病已第5天,高热已退,而尿量减少,进入少尿期。此时热毒传变入里,内及营血,毒壅血凝,瘀热互结,阳明腑实,壅塞下焦,肾和膀胱气化失司,而致血瘀水停,下焦蓄血与蓄水并存;且热毒伤阴,瘀阻气不化津,阴津亏损。故治用重剂桃仁承气汤合猪苓汤加减,重在泻下通瘀,合以养阴利水,以达到泻下热毒、攻逐腑实、凉血祛瘀、通利小便、滋阴生津、疏通下焦瘀热壅结之病理状态,恢复气化功能的目的。药后二便通利,病情随之减轻,继则转以滋养心肾、养阴清热法,复其阴津,以竟全功。
 
(本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血 热实录》)

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