发热伴出疹症是温病营分证常见的证候， 探讨 营分证的本质及治法对于发热伴出疹症的临床治疗 具有重要的参考价值。 自清代医家叶天士提出 “入营 犹可透热转气” [1]61 以来， 古今医家、 学者进行了诸多 研究， 探讨了 “透热转气” 的机制、 方药及临床运用， 形成了许多丰硕的成果。 对于营气和营阴的认识是 理解 “透热转气” 的关键。
营气、营阴与血
1. 营气 营气的理论肇始于《黄帝内经》 （以 下简称《内经》 ） ， “荣” 与 “营” 相通， 统计发现《内 经》提及 “营” 者83处， “荣” 者99处 [2] 。 其中有 “营 气” 含义者， “营” 52处， “荣”32处。 且有3篇直接 以 “营” 命名， 分别是《灵枢·营卫生会》 《灵枢·营 气》 《灵枢·五十营》 。 营气是由水谷精微的精华所 化生， 运行于脉内， 与运行于脉外、 由水谷精微的彪 悍部分化生的卫气相对。 正如《灵枢 ·营卫生会》所 说： “人受气于谷， 谷入于胃， 以传与肺， 五脏六腑， 皆以受气， 其清者为营， 浊者为卫， 营在脉中， 卫在脉外” [3]53-54 。 明确了营气与卫气的来源及分布。 《灵 枢 ·决气》曰： “壅遏营气， 令无所避， 是谓脉” [3]75 ， 指出能统摄营气， 使其不散乱的称为脉， 进一步说明 营气只在脉内运行。
2. 营阴 《内经》中并无 “营阴” 一词的记载， 后人在阐释《内经》理论， 所言之 “营阴” 与 “卫阳” 相对， 二者均属于气的范畴。 如《灵枢悬解》提到 “营阴卫阳， 相随而行” [4] 。 《内经》 之后的《难经》 《神农本草经》 《伤寒杂病论》 《诸病源候论》等 均未见 “营阴” 。 “营阴” 二字最早见于明代《本草汇 言》谓益母草 “施于胎前之证， 血虚形怯， 营阴不足 者” [5] 。 温病学派形成后， 温病学家们重视营阴在温 病中的重要作用。 温病临床热象重， 易伤阴， 卫气分 阶段常见肺、 胃、 大肠津液不足； 营血分阶段常有营 阴损伤， 致使血凝成瘀； 到后期则可伤及肝血肾精。 温邪从气分传入营分， 即由脉外进入脉内， 从脉外津 液损伤转为脉内营阴的亏损。
3. 血 《灵枢·决气》曰： “中焦受气取汁， 变 化而赤是谓血” [3]75 。 此中之 “气” 是营气， “汁” 为津 液， 当指后世温病学家所强调的 “营阴” 。 《灵枢 · 邪 客》说： “营气者， 泌其津液， 注之于脉， 化以为血， 以 荣四末， 内注五脏六腑” [3]135 。 《灵枢 ·痈疽》 言： “津 液和调， 变化而赤为血” [3]166 。 其中之 “津液” 均指血 中津液， 即 “营阴” 。 两句均说明营气和营阴是生成 血的重要物质。 营气、 营阴和血同行于脉内， 营气与 营阴不停地化赤生血， 以补充机体对血的消耗。 营 气、 营阴受损除了影响血的生成外， 还可出现其他病 机： 营气不足， 影响其对血的推动和固涩作用； 营阴 亏耗， 使血变黏稠， 甚则产生瘀血。
营分证与“入营”
1. 营气功能失常和营阴不足是营分证的重要 病机 一般认为营分证的病机是 “营热阴伤， 扰神 窜络” [6]25 ， 其形成方式有4种： 气分传入； 卫分逆传； 伏邪内发； 温邪直中。 当温邪从气分传入营分时， 病 位从脉外进入脉内， 病机由脉外脏腑之气功能失常 转变为脉内营气功能失常， 同时出现营阴不足和心神 受扰。 因此， 可以认为温邪从气分传入营分形成营分 证， 在病机上主要是营气功能失常和营阴不足， 心 神受扰的程度相对较轻。 温病容易伤阴， 叶天士说： “热邪不燥胃津， 必耗肾液” [1]77 ， 治疗上 “救阴不在 血， 而在津与汗” [1]62 ， 强调养阴保津的重要性。 吴鞠 通指出 “留得一分正气， 便有一分生理” [7]5 ， 此之 “正 气” 按前文之意当指津液； 又曰： “正气日虚一日， 阴 津日耗一日， 须加意防护其阴” [7]70 ， 均体现其对养阴 保津的重视。 营阴的损伤在脉内， 位置更深， 补充更 难， 更需防护。
2. “入营” 是温邪初入脉内 营分证和血分证 的病位均在脉内， 营分证进一步内陷则为血分证。 血 分证主要病机是 “动血耗血， 瘀热内阻” [6]26 ， 因温邪 严重耗伤营阴， 进而损伤及血， 使血黏稠致瘀， 瘀热 互结， 阻塞脉道， 加之热迫血行， 使血不循常道， 溢 出脉外， 临床可见各种急性出血的表现。 正如叶天士 所说： “入血就恐耗血、 动血” [1]61 。 因此 “入营” 是温 邪初入脉内， 尚未伤血， 此刻及时祛除温邪， 可防进 一步耗血、 动血。 故营分证是血分证的表浅阶段， 也 是温病病程中治疗的关键阶段。
“入营”与“透热转气”
1. “入营” 轻型方可 “透热转气” “犹可” 是 “还可以”之意， 说明并非所有的“入营”均可 使用 “透热转气”法。 温邪进入脉内， 尚未出现大 量出血，此时均可称为营分证， 故营分证的范围 较广 ， 可分为热灼营阴、热陷心包和内闭外脱3种 情况 [6]90-93 。 热灼营阴是温邪刚从气分传入营分的证 候， 病机上以营气功能失常和营阴不足为主， 同时伴 有轻度的心神受扰， 此时病情相对较轻， 故可使用 “透热转气” 法。 热陷心包与内闭外脱均属于危重 证， 常见于热灼营阴进一步发展， 或温邪从卫分逆传 营分， 或直中营分等， 均见营阴大伤， 心神受扰较甚， 此时病情危重， 不能透热转气， 而应开窍醒神或固 脱救逆。
2. 以营气为介导， 实现 “透热转气” 气是导 热的重要介质， 气无形， 热亦无形， 以气导热较其他 有形介质更为迅速， 故要将营热透转出于脉外， 必以 气为介导。 脉内的气为营气， 借助药物的作用， 通过 营气的介导， 清除脉内之温邪， 防止温邪进一步伤 血， 而出现 “耗血、 动血” 的危重变化。 “透热转气” 中 “气” 指脉外之气， 而非气分证。 故 “透热转气” 的 含义并非是将温邪从营分透转出气分， 使营分证变成 气分证； 而是借助营气将脉内之热透出脉外而解， 使 营分之邪得清， 从而截断温邪内传， 逆势扭转病情。 现代医家所言之 “截断扭转” 法 [8] ， 与 “透热转气” 有 异曲同工之妙。
透热转气代表方——清营汤
1. 清营汤组方与 “透热转气” 清营汤首载于《温病条辨》 ， 由犀角、生地黄、元参、 竹叶心、 麦 冬、丹参、 黄连、金银花、连翘（连心用）9味药组 成， 主治手厥阴暑温， 症见 “脉虚， 夜寐不安， 烦渴 舌赤， 时有谵语， 目常开不闭， 或喜闭不开” [7]36-37 ， 亦可用于太阴温病， 症见 “寸脉大， 舌降而干…… 不渴” [7]23-24 。 叶天士曰： “入营犹可透热转气， 如犀 角、 玄参、 羚羊角等物” [1]61 。 《临证指南医案》载： “暑久入营， 夜寐不安， 不饥微痞。 阴虚体质， 议理 心营。 鲜生地、 玄参、 川连、 金银花、 连翘、 丹参” [9] 。 书中出现竹叶心、 金银花、 连翘（心） 两两配伍 （含3 种同时运用）者共64处， 大多用于治疗温邪深入营 血之病证， 多与犀角、 生地黄等配伍。 同时， 叶天士 重视养阴生津， 《临证指南医案》中最常用的养阴药 是生地黄（347处） 、 麦冬（281处） 、 玄参或元参（132 处） 。 可见， 清营汤之方药组成源于叶天士， 成为 “透 热转气” 法的代表方亦是实至名归。
2. 清营汤功效与 “透热转气” 清营汤中清热 的药物主要是犀角、 黄连、 金银花、 连翘（心）和竹 叶心。 犀角、 连翘心和竹叶心均可清脉内之热， 兼清 心热， 以恢复神志， 其中犀角力最强。 因疾病是连续 变化的过程， 温邪从气分初入营分， 当有部分气分 热邪未解， 黄连、 金银花、 连翘可清脉外气分余热。 “透热转气” 法是以清营热为主， 又借助金银花、 连 翘心和竹叶心轻清之功， 开通脉内外之气道， 使温邪 在脉内得清的同时， 借助营气透转脉外， 残存之热 在脉外， 又有药物清之。 可见， 犀角、 黄连、 金银花、 连翘（心）和竹叶心， 此五者相互配合， 清除营分证 脉内外之热。 生地黄、 麦冬、 玄参可补营阴之不足， 此即吴鞠通所创之增液汤 [7]67 。 同时， 因营阴损伤， 血 变黏稠， 有形成血瘀证的倾向， 故用丹参活血防瘀。 丹参的使用， 使温邪未入血分前， 先保护血， 避免疾 病的进一步发展， 正如叶天士所言： “先安未受邪之 地” [1]56 。 全方清营热、 透营气、 养营阴、 保护血， 共同 实现 “透热转气” 的精妙治法。 故将清营汤作为该法 的代表方有充分的临床依据。
小结
“卫之后方言气， 营之后方言血” [1]61 ， 不说 “气 之后方言营” ， 原因有三： 一则强调卫气、 营血以脉 为界分成是两个大的阶段； 二则营分证的形成除了 气分传入， 还有卫分逆传、 温邪直中等特殊情况； 三 则气与营的界限模糊， 在《黄帝内经》 《伤寒论》等 古医籍中， 多是卫对营、 气对血， 未论及气与营的关 系， 故叶天士说： “辨营卫气血……与伤寒同” [1]52 。
营气、 营阴和血共同运行于脉内， 轻型营分证以营气 功能失常和营阴不足为主， 治疗上当清透温邪， 恢复 营气功能， 同时滋养营阴， 防止瘀血的形成。 发热伴 出疹症临床常见于温病的营分证， 在前期研究中 [10] ， 笔者发现， 清热透发是治疗该症的主要治法。 对营分 证本质的深入认识和对 “透热转气” 机制的深层探 析， 可为发热伴出疹症的临床治疗思路提供重要的 参考。
来源：中华中医药杂志 作者：朱为坤 纪立金 李芹