孙世道( 1938- ) ， 男， 教授， 主任医师， 上海市名中医， 上 海近代中医流派“中外夏氏” 临床传承中心导师， 师从海派 中医夏氏外科夏涵教授。1962 年毕业于上海中医学院( 现 上海中医药大学) ， 系该校首届毕业生。从事中医外科、 皮肤 科医疗工作 50 余年， 擅长衷中参西诊治皮肤病， 临诊时中西 贯通， 病证结合， 内外兼治， 处方灵活， 不拘定规， 取得了满意 的疗效。历任上海中医学院附属曙光医院中医外科主任、 中 医外科学教研室主任， 上海中医学院学位评审委员会中医 外、 伤科分会副主任委员， 上海中医学院高级职称评审委员 会委员 ， 《上海中医药杂志》 编委 ， 《临证医刊》 的特约审稿专 家， 上海中医药学会皮肤病分会顾问。曾于国内外发表中医药治疗甲状腺疾病、 红斑狼疮和皮肤病专业 论文 10 篇， 并参编及出版相关专著 4 本 ， “益气养阴法治疗甲亢机理研究” 获得卫生部科技成果乙等奖。 荨麻疹是由于皮肤、 黏膜小血管反应性扩张及渗 透性增加而产生的一种局限性水肿反应， 中医称之为 瘾疹， 俗称风团、 风疙瘩、 风疹块等， 其具有发无定处、 骤起骤消、 瘙痒无度、 退后不留痕迹等特点。部分患者 反复发作， 超过 6 周者， 称为慢性荨麻疹， 治疗可达数 月甚至数年仍不能完全解除症状， 严重影响患者的日 常工作和生活。
孙世道( 1938- ) ， 教授， 主任医师， 上海近代中医流 派临床传承中心导师， 师从海派中医夏氏外科夏涵教 授。孙世道教授临证 50 余年， 在治疗慢性荨麻疹方 面， 见解独到， 特色鲜明， 疗效显著。笔者有幸侍诊于 侧， 现将孙世道教授治疗慢性荨麻疹的临证经验总结 如下。
1 辨证特点
1．1 风邪致病， 本虚标实 本病发无定处， 此起彼伏， 瘙痒难忍， 症状与风邪致病特点相似， 孙师将其病因责 之为风邪致病 。《金匮要略心典·水气病脉证并治》 曰 : “风， 天之气; 气， 人之气， 是皆失其和者也。风气相 搏， 风强则气从风而浸淫机体， 故为瘾疹 。 ” 《诸病源候 论》 指出 : “夫人阳气外虚则多汗， 汗出当风， 风气搏于 肌肉， 与热气并， 则生瘾疹。 ”
孙师认为， 荨麻疹急性期， 多为外感风邪， 而慢性 期则为风邪留恋、 正气不固 ， “正虚” 是慢性荨麻疹反复 发生的根本原因。如《医宗金鉴·外科心法要诀》 中 载 : “此证俗称鬼饭疙瘩， 由汗出恶风， 或卧露寒凉， 风 邪多中表虚之人 。 ” “表虚” 具体体现在“肺脾气虚， 卫 表不固” 。脾为 “后天之本， 气血生化之源” ， 脾气虚弱， 则气血生化无源， 无以固表; 又为 “肺之母” ， 肺主皮毛， 肺脾气虚， 卫外不固， 则风邪留于肌肤腠理之间， 游走 于营卫脉络之中， 而发生本病。总之， 本病的发生为正 虚邪恋， 风邪搏于肌肤， 致使病势缠绵， 日久难愈。
1．2 风与湿热相搏 “风为百病之长， 风性善行而数 变” ， 风邪易祛， 然而本病患者临床多见病势缠绵， 难以 治愈; 另外， 部分患者发作时以眼睑、 口唇肿胀明显为 特征， 或搔抓后出现红色条状水肿性红斑， 孙老师认为 这些疾病特点多与风邪夹杂湿热有关。历来医家认为 湿热与该病密切相关， 戴思恭在 《证治要诀》 中强调“皆 因血热肌虚风邪所博而发” ; 王肯堂在《证治准绳·瘾 疹》 中指出 : “热博于血分， 其邪因并发于表则赤， 若风 湿博于气分， 则气液不行， 因邪并发于表则白。 ” 沪上之人， 多喜膏粱厚味， 易损伤脾胃， 水湿不得 运化， 则湿邪内生， 湿性黏滞， 顽固不化， 与风邪合， 则 日久难去; 湿邪久滞， 则化为热邪， 风湿热夹杂， 故在慢 性荨麻疹患者中多见红斑水肿。
1． 3 邪在少阳 慢性荨麻疹发病特点是每日反复发 作多次， 发得快， 退得也快， 数分钟或数小时消退， 发作 时患者烦躁不安， 部分可伴有发热、 恶心、 呕吐、 腹痛等 胃肠不和的症状， 类似于少阳病证的寒热往来， 孙师将 之归为邪在半表半里之少阳证。
《素问·四时刺逆从论》 篇云 : “少阳为病， 皮痹瘾 疹。 ” 外感风邪日久不化， 入里阻碍少阳经气， 以致枢机 不利。风邪与少阳阳气相搏于肌肤腠理， 故起风团， 随 后少阳之阳气不能驱邪， 邪气入里， 则风团自消; 邪在 少阳， 肝气疏于调达， 则情志不疏; 此外， 少阳受邪， 向 外涉及太阳之表， 表现为风团， 向内又关乎阳明， 故影 响到脾胃的运化和升清， 出现胃肠表现的证候。 1． 4 血不归经， 血溢脉外 《素问·调经论》 有云: “血气不和， 百病乃变化而生。 ” 凡疾病慢性者， 日久不 愈， 乃病在血分。现代医学认为荨麻疹是由皮肤黏膜 的小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限 性水肿反应。孙老师将西医理论进行微观辨证， 与中 医学相结合并进一步发展， 认为荨麻疹乃邪气客于肌 肤， 卫外失守， 致血不循常道， 溢出脉外， 结于肌表， 而 发瘾疹 。“血不归经， 血溢脉外” 为其重要病机。
2 辨治经验
2． 1 散风与扶正相结合 慢性荨麻疹风团时作， 瘙 痒剧烈， 然而治疗仅祛风散风止痒， 则未治其本， 难以 奏效; 且一味用散风药， 则正气耗散， 卫表不能固， 反而 加重病情。柯琴曰 : “故治风者， 不患无以驱之， 而患无 以御之。 ” 故治疗上宜散风与固表相结合。孙老师多用 玉屏风散配合西河柳、 佛耳草、 白蒺藜使用。玉屏风散 由黄芪、 白术、 防风组成， 能益气固表， 扶正祛邪; 西河 柳、 佛耳草、 白蒺藜散风止痒， 性味平和， 配合玉屏风使 用， 补中寓疏， 散中寓补， 散风不伤正， 补益不碍邪。 孙师在临证使用中， 常将此用于发作稀少、 瘙痒不 剧烈、 病情稳定的慢性荨麻疹患者。对于该类患者， 辨 证风邪并不为重， 故散风药仅选用一两味; 若伴有乏 力、 少气懒言、 自汗、 畏风明显者， 常重用黄芪、 白术， 或 加入党参、 珠儿参、 炙甘草， 以增强补气固表之力。 2． 2 散风与除湿热药并重 慢性荨麻疹发作频繁， 发作时风团片大色红， 水肿明显， 瘙痒剧烈， 或眼睑、 口 唇水肿， 或划痕红肿明显， 或伴有胃脘呕恶， 舌红苔黄 腻者， 孙师多辨证为风湿热蕴于肌肤。如仅散风， 则湿 热难化， 仅清湿热， 则风邪难去， 宜清热除湿祛风并重。 孙师常用凉血地黄汤配合五苓散加减使用。临床 使用时， 瘙痒明显则选用白鲜皮、 苦参、 地肤子等， 以清 热燥湿、 祛风止痒; 风团色深、 邪热较重者， 选用生地 黄、 黄芩、 牡丹皮、 知母、 生栀子等清热凉血、 苦寒燥湿; 风团水肿明显或局部水肿者， 选用石韦、 猪苓、 防己、 车 前子等清热祛湿利尿， 使热邪从小便而出; 大便干结 者， 加入土大黄， 以清热通便; 瘙痒异常， 夜不能寐者， 加入珍珠母、 紫贝齿安神定志、 平肝熄风。
2． 3 小柴胡汤调和少阳 少阳证在《伤寒论》 中有详 细描述 : “伤寒五六日， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲 饮食， 心烦喜呕， 或胸中烦而不呕……伤寒中风， 有柴 胡证， 但见一证便是， 不必悉具。 ” 因此， 孙师指出， 慢性 荨麻疹发病见到风团时作， 伴胸胁胀满、 心烦不舒、 不 欲饮食、 口苦呕吐等时， 其中但见到一两个症状便可使 用小柴胡汤， 不必等到诸多的症状齐备再运用。
处方常用柴胡配黄芩， 一升一降， 柴胡味苦微寒， 气质清散， 疏肝开郁， 和解退热， 泻半表半里之外邪; 黄芩苦寒， 清热燥湿， 泻火解毒， 泻半表半里之里邪。二 药相合， 升清降浊， 调和表里， 和解少阳， 使气郁得达， 火郁得发， 气机因而得利， 风团因而得消。有胃脘不舒 者， 加入半夏， 其气味辛散， 燥湿化痰， 和胃止呕， 消痞 散结， 一则助柴胡疏通少阳气机， 二则和胃降逆; 气虚 不固者加入党参健脾益气固表， 扶助正气。
2． 4 凉血收敛止血 根据荨麻疹“血不归经， 血溢脉 外” 的重要理论， 孙师处方用药时， 常选用酸敛收涩药 物， 以凉血收敛止血， 常用药物有乌梅、 五味子、 仙鹤 草、 茜草、 山茱萸等。乌梅味酸性平， 清凉生津， 敛肺涩 肠; 五味子味酸性温， 敛肺补肾， 敛汗止汗， 涩精止泻; 山茱萸酸涩微温， 补益肝肾， 收敛固涩; 仙鹤草、 茜草收 敛凉血止血， 使血行归经。
孙师在使用本法治疗该病时， 常配合益气固表药 物一起处方， 以固收同用， 对于外邪较弱， 发作较少的 慢性荨麻疹患者效果显著。
2．5 结合现代中药药理研究成果用药 孙师虽出身 中医， 且年逾古稀， 但仍坚持学习， 衷中参西， 灵活运 用， 提倡借鉴现代中药药理研究成果选方用药， 指导治 疗。本病的发病机理主要是由不同原因导致肥大细胞 与嗜碱性粒细胞脱颗粒， 各种炎症介质释放引起风团、 皮肤瘙痒等症。
孙师根据现代中药药理研究成果结合荨麻疹的辨 证 ［1 ］ ， 具体选取药物如生地黄、 黄芩、 柴胡、 乌梅、 五味 子、 西河柳、 白术、 黄芪。根据现代中药药理研究， 生地 黄有糖皮质激素样抗炎作用 ［2 ］ ; 柴胡配合黄芩， 为小柴 胡汤的主药， 具有免疫抗炎、 抗过敏等多种药理作 用 ［3 ］ ; 五味子有抗胆碱和增强肾上腺皮质功能作用 ［4 ］ ， 乌梅对蛋白质过敏及组织胺有拮抗作用 ［5 ］ ， 两者有脱 敏的作用; 白术、 黄芪具有抗炎、 调节免疫作用 ［6-8 ］ 。对 于慢性荨麻疹患者， 本方可以在辨证论治中加减使用。
3 病案举隅
李某， 女， 32 岁。初诊日期: 2015 年 9 月 2 日。 患者反复发风团 3 个月， 加重 14 天。患者 3 个月 前因食用海鲜后出现全身皮疹， 瘙痒明显， 口唇水肿， 西医检查后诊断为急性荨麻疹， 予地塞米松静脉滴注、 口服氯雷他定治疗， 经用药后皮疹好转， 但仍需要每日 口服氯雷他定治疗， 停药后即发作。2 天前， 病情加重， 口服氯雷他定后仍有发作， 皮疹鲜红， 瘙痒剧烈， 夜间 明显， 伴有口唇水肿; 发作时烦躁易怒， 口苦干呕， 大便 干结， 小便黄; 舌红苔黄腻， 脉细数。
中医诊断: 瘾疹( 湿热蕴肤) ; 西医诊断: 慢性荨麻 疹; 辨证: 清热除湿， 祛风止痒。
处方: 生地黄15 g， 黄芩15 g， 柴胡6 g， 制半夏6 g， 苦参 12 g， 白鲜皮 12 g， 西河柳 30 g， 佛耳草 15 g， 汉防 己 12 g， 猪苓 15 g， 车前子 30 g， 羊蹄根 10 g。 二诊( 9 月 29 日) : 发作已减轻， 无口唇水肿发作， 无干呕， 大便通畅。原方减去车前子、 羊蹄根、 制半夏， 加入生黄芪 15 g、 白术 15 g。
三诊( 10 月 29 日) : 病情稳定， 原方减汉防己、 猪 苓， 加入乌梅、 五味子、 仙鹤草。继用 28 剂后， 停用氯 雷他定， 病情平稳， 无发作。
按 该患者风团发作超过 3 个月， 属于慢性荨麻 疹范畴。发作时， 皮疹明显， 色红水肿， 瘙痒剧烈， 伴有 烦躁、 口苦干呕、 大便干结， 舌红苔黄腻， 脉细数， 辨证 为风湿热邪俱盛 ， “急则治其标” ， 治疗上先予以清热除 湿、 祛风止痒。
方中生地黄清热凉血; 苦参、 白鲜皮、 汉防己、 猪 苓、 车前子清热除湿止痒; 西河柳、 佛耳草散风透疹; 柴 胡、 黄芩、 制半夏调和少阳、 降逆止呕; 羊蹄根清热通 便， 有釜底抽薪之意。
二诊时病邪已减， 皮疹发作减轻， 无干呕， 大便通 畅， 故原方减去车前子、 羊蹄根、 制半夏， 并加入黄芪、 白术益气固表， 以治其本; 三诊后病邪已祛， 故减汉防 己、 猪苓， 加入乌梅、 五味子、 仙鹤草酸涩收敛止血。继 用该法 1 个月后停用西药无复发。整个治疗过程， 标 本兼治， 攻伐有度， 散中有收， 奏效明显。
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作者：丁佩军 孙世道