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甘露消毒丹,普济消毒丹,方源方义 临床应用

方源
 
甘露消毒丹(一名普济消毒丹)为清代温病学家叶天士所制,但叶氏著作中未予收载,致使此方最早见于何书,迄今说法不一,或谓引自《温病条辨》,或谓录于《温热经纬》。但据查证,吴氏的《温病条辨》无此方,谓其出自该书是不妥的。故目前大多学者认为该方源于王孟英《温热经纬》,如全国高等医药院校统编21世纪课程教材《温病学》《方剂学》等,《中医医学百科全书·方剂学》亦主此说。查阅《续名医类案》卷五疫证篇,载有甘露消毒丹方,并有“雍正癸丑,疫气流行,抚吴使者,嘱叶天士制方救之。”叶天士曰:“时毒疠气,必应司天,癸丑湿土气化运行……故凡人之脾胃虚者,乃应其疠气,邪从口鼻皮毛而入,并从湿化者,发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻,当察其舌色,或淡白,或舌心干焦者,湿邪犹在气分,甘露消毒丹治之……”《温热经纬·卷五》也有记载:“王士雄:此治湿温时疫之主方也……湿温蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”查《续名医类案》成书于清乾隆三十五年(公元1770年),而《温热经纬》则成书于清咸丰二年(公元1852年)。两者相距82年,因而提出本方最早载述当以《续名医类案》为是,甘露消毒丹方源于魏玉璜的《续名医类案》为妥。从叶氏“湿邪犹在气分”,王氏“此治湿温时疫之主方也……尚在气分,悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”可知甘露消毒丹主治温病湿热在气,并主内伤湿热病证。另从温热偏颇之症状范围看,叶氏“当查其舌,或淡白或厚腻或干黄者”,可知湿重热轻,湿热并重,以及热重湿轻等气分湿热证皆可主之;从湿热波及的范围看,出现咽肿,胸闷,颐肿等波及上焦病变,以及中焦腹胀,吐泄为主,并内熏肝胆出现黄疸,可外渍肌肤出现疮疡,波及营血出现斑疹以及流注下焦出现泄泻、疟痢或便闭、淋浊、溺赤等,可知病变涉及上、中、下三焦,并内熏肝胆外渍肌肤,波及营血分均可适用。
 
方义
 
方中滑石、茵陈、黄芩三者同具有清热之功。滑石、茵陈二药协同利湿,滑石兼能解暑,茵陈功擅退黄。黄芩既可燥湿又可解毒,三者相伍,两擅其长,均重用为君;脾为太阴湿土之脏,易为湿邪阻运,导致气机阻滞,故再用一组:菖蒲藿香、白蔻等芳香之品来辟秽化浊;咽颐肿痛,实为火热之毒上攻所致,复用一组连翘薄荷射干、贝母等清热解毒之品。可见本方之妙就在于其配伍集清热利湿、芳香化浊、解毒利咽之品于一身。且这种组方是湿热证的其他方药无法与之相媲美的。
 
临床应用
 
国医大师李士懋认为,该方兼有化痰之功,对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中菖蒲射干川贝母都有良好的清热化痰之功。菖蒲辛苦性平,除具有化湿开胃之外,尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功,皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。射干味苦性寒、有小毒,除具有清热解毒、散结消肿止痛外,尚可以止咳化痰,用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。川贝常用浙贝母代替。浙贝母苦甘寒,善清热化痰、散结消肿,用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。《本草正》称浙贝曰:“大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血,最降痰气,善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目,除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血,解热毒,杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛,较之川贝母,清降之功,不啻数倍。”
 
李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫,以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病,更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者,皆可应用本方化裁治疗。对于湿热的诊断,以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证;胸闷为湿热阻滞气机之证;心烦为火热扰动心神之证;身体酸沉为湿性重浊之证;大便黏腻为湿性黏滞之证,舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。若黄疸明显者,可加生栀子大黄、虎杖、垂盆草、豨莶草等清利湿热退黄;咽颐肿甚,可加山豆根、板蓝根、青果、锦灯笼、玉蝴蝶、胖大海等清热解毒、消肿利咽;若湿热入营、谵语舌绛者,可合用清营汤和清宫汤,并酌情加入水牛角丝、生地赤芍丹皮金银花玄参竹叶丹参麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血;若心慌心悸者,可酌情加入山萸肉、五味子沙参麦冬乌梅等滋养和收敛心之气阴;若咳嗽明显者,可酌情加入紫菀、百部、白前、前胡牛蒡子瓜蒌、僵蚕、地龙、蝉蜕等宣降肺气、止咳化痰;若伴有胸部、胁肋等处疼痛者,可酌情加入海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、鸡屎藤、威灵仙、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀、通络止痛。(洪文旭 苏礼)

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