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临床上龙胆泻肝汤应用非常广泛 内外妇儿无所不及

龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩栀子、泽泻、川木通车前子当归地黄柴胡甘草等组成。方中以龙胆草为君药,泻上炎之肝火,清下焦之湿热,两擅其功,通治上下;黄芩栀子泻火解毒、燥湿清热为臣药,清上导下;佐药有车前子、泽泻和木通,渗湿泄热、导邪下行,使邪有出路;取地黄养阴,当归补血,起到驱邪不伤正之效;柴胡起到调畅气机并引诸药归肝;甘草为使药,调和诸药并有护胃之功。本方具有清泻肝胆实火、清利下焦湿热之功。本方主治肝火上炎之头痛耳鸣及胁痛;湿热下注之淋证、黄疸及带下等症。临床上龙胆泻肝汤应用非常广泛,内外妇儿无所不及,笔者谈谈其在内科疾病中的应用。
 
失眠(肝火扰心)
 
主症为不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴头胀头晕、目赤耳鸣便秘溲赤,舌红苔黄、脉弦数。病机为肝郁化火、上扰心神,因龙胆泻肝汤具有疏肝泻火、镇心安神之功,故临床多联合朱砂安神丸治疗;或配伍镇静安神之品,如珍珠母、龙牡重镇安神酸枣仁、柏子仁龙眼肉养血安神。不寐临床常见证型有心肝火旺、阴虚火旺、心肾血虚、痰火扰神、脑络瘀阻等类型,以肝郁化火、上扰心神所致的肝火扰心最为常见,也是不寐病的早期表现类型,治疗得当,可以阻止疾病向纵深方向转化。这其中阻止火热伤阴是十分关键的,及时准确应用以龙胆泻肝汤为基础的清泻肝火,方显得尤其重要和必要。
 
癫痫(肝火痰热)
 
主症为平时急躁易怒、面红目赤、口苦咽干、咯痰不爽、心烦失眠便秘溲黄;发作时,昏扑抽搐吐涎伴吼叫,舌红苔黄腻、脉弦滑而数。病机概要为肝郁化火、痰火内盛,上扰元神。因龙胆泻肝汤清泻肝胆之火,故可用于癫痫肝胆炽盛型的治疗。有人报道癫痫涵盖气滞血瘀组(81.5%)、肝郁痰凝组(56.6%)、心脾两虚组(41.9%)、肝肾亏虚组(37.5%)等四个常见证型,同时中医认为癫痫病机与痰关系最为密切,所以肝郁痰凝为癫痫的基本病机,疾病发展的中期可伴血瘀,后期会进展到虚证,如血虚、阴虚。如果肝郁化火、痰湿化热,可出现肝火痰热,临床可选择龙胆泻肝汤联合涤痰汤治疗,或在此方基础上配伍化痰开窍之品,如胆南星、菖蒲郁金之属。
 
胁痛(肝胆湿热)
 
主症为胁肋胀痛、口苦口黏、胸闷纳呆、恶心呕吐,小便黄赤、大便不爽,或兼有身热恶寒、身热发黄,舌红苔黄腻,脉弦、滑数。病机概要为湿热蕴结、肝胆失疏、脏腑失和。胁痛分为四个证型,即肝胆湿热、肝郁气滞、肝脉瘀阻和肝肾阴虚。本方具有清利肝胆湿热之功,故适用于肝胆湿热而致的胁痛。如出现胁痛伴黄疸者,配合茵陈蒿汤;大便干结者配合大柴胡汤;疼痛明显者配合川楝子、元胡、香附之属。
 
阳痿(湿热下注)
 
主症为阳痿不举,阴茎痿软弛长、阴囊坠胀作痛、潮湿多汗、瘙痒腥臭;胁胀胸闷、疲倦体困、泛恶口苦、尿黄灼痛、大便不爽;舌质红苔黄腻、脉滑数。病机概要为湿热下注,蕴结肝经,致宗筋不利。本方泻肝胆实火、清下焦湿热之功,故适用于阳痿之湿热下注者。
 
阳痿大多为脾肾阳虚,但不乏下焦湿热者,所以一味补肾非固定之法,对于补肾疗效可疑者,不妨换一个思路治疗,用龙胆泻肝汤一试。
 
鼻衄(肝火上炎)
 
主症多为两侧弥漫性鼻衄,重者可出现反复发作。常伴有头痛、目眩耳鸣、烦躁易怒、两目红赤、口苦,舌红苔黄、脉弦数。病机概要为火热上炎、迫热妄行、上溢诸窍。而本方具有清肝泻火、凉血止血之功,所以可治疗鼻衄之肝火上炎。血证的病机不外热、瘀、虚,热伤脉络为病之初;血溢脉外便是瘀,此为病之中;失血过多,元气耗伤则必虚。上焦出血多源于火热,所以选择此方治疗,可联合止血之品,如藕节、白茅根、茜草之属。
 
吐血(肝火犯胃)
 
主症吐血色红或紫暗、口苦胁痛、心烦易怒、不寐梦多,面颈胸臂可见血痣赤缕,舌红绛、脉弦数。病机概要为火热伤及胃络。而本方具有清肝泻火、凉血止血之功,所以也可治疗肝火犯胃之吐血,常配十灰散,或白及、乌贼骨、大黄粉等止血之品。《先醒斋医学广笔记・吐血》中提出了著名的治吐血三要法是:宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。这充分体现了胃腑以通降为顺的宗旨,恢复胃气功能优先于各种止血措施,其意义重大。
 
最后,需要关注的是,肝火上炎与肝胆湿热,二者本质上讲是湿热邪气,在偏寒或偏热与偏燥或偏湿互相组合或融合后,呈现的两种表现形式,即一个问题两个方面,热大于湿呈火(燥)之象者,为肝火上炎,火性炎上,故出现上焦症状,进一步发展可能伤及阴津;而湿大于热呈寒(湿)之象者,为肝胆湿热、寒湿趋下,故出现下焦表现,进一步发展可伤及阳气。也就是说,湿热偏上焦者,多肝(心)火;湿热偏下焦者多为肝(肾)湿热。关于剂量与疗程问题,龙胆草和川木通尽量不超过10g。另外,还要注意中病即止。(陈立兵 朱少铭)

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