葛根为常用中药， 亦是食品， 为豆科野葛或甘葛藤的 块根， 在我国除新疆、 西藏以外均有出产 。《神农本草经》 谓葛根主“消渴， 身大热， 呕吐， 诸痹” 。《伤寒杂病论》 所 载方剂中， 与葛根有关的有葛根汤、 葛根加半夏汤、 桂枝加 葛根汤、 葛根芩连汤共4 方次 ; 《金匮要略》 入3 方次， 分别 为葛根汤、 竹叶汤、 奔豚汤。
1 葛根的药证
1． 1 项背强痛 南京中医药大学黄煌教授在《张仲景 50 味药证》 中将张仲景用葛根的主治证归结为“颈项强痛、 下利而渴者 ” ， 《伤寒杂病论》 中葛根常见于治疗“项背强 ” “刚痉 ” “柔痉” 等肌肉挛急类病症 。“项背强 ” 即为项背强痛的古代通俗说法。用现代语言描述， 此为一 种从后头部至后背部的肌肉拘急疼痛感， 有时范围可达到 腰部。同时多伴有头痛、 头昏、 头晕等症 ［1-2 ］ 。 患者有主诉头项强痛者， 有主诉肩颈部酸重者， 有主 诉腰背酸痛者， 也有但诉说头昏、 头重、 头痛者， 甚至仅诉 说全身困重者。医生可用手指沿其风池穴往下向脊柱两 侧用力按压， 两夹脊肌肉有抵抗感， 患者可诉说疼痛感或 酸重感。此种项背强痛感一般多见于肌肉较厚实的患者。 另外， 头面部乃至五官的许多病症所出现的头痛、 头 昏、 头晕、 耳鸣等不适感， 也可以看作是项背强痛的延伸。
1． 2 下利而渴者 下利是腹泻的古代中医病名 。《伤寒 论》 中治疗太阳与阳明合病的自下利， 用葛根汤治疗， 其 中葛根量为四两。但用于利遂不止的葛根黄芩黄连汤， 葛 根则用至八两。可见下利的程度越严重， 葛根的用量越 大。所以， 葛根证的识别必须看下利的有无。
下利有轻重之分， 轻者， 仅为大便溏薄， 次数增多; 重 者， 为泄泻不止。李东垣认为葛根是“泄泻圣药” 。《伤寒 论》 葛根汤、 葛根加半夏汤、 桂枝加葛根汤、 葛根芩连汤四 方中， 前三方用于治疗太阳经腧病症， 后者治疗太阳经协 热下利。后世名方七味白术散中用葛根亦是取其下利而 渴的主治。
1． 3 乏力 “颈项强痛、 下利而渴” 为张仲景的葛根药 证。多年以来， 笔者及团队同仁们发现适用葛根类方的患 者通常有 “乏力” 的表现， 且随着 “颈项强痛、 下利而渴” 的 改善， 其人 “乏力” 也有明显改善， 之后便将“乏力” 作为葛 根的现代药证指导临床， 获得了满意的疗效。
其中 “乏力” 除表现为疲乏无力外， 患者常诉说疲倦、 困倦、 懒动、 没精神、 想睡觉、 眼皮抬不动等， 而临床上一些 患者的愁诉如腰酸、 腰重、 腿酸、 腿重甚至眼睛干涩等亦应 注意到可能为 “乏力” 的延伸表现， 需要加以重视。
2 葛根类方的临床运用
葛根类方包括仲景葛根类方与后世新增葛根类方。
仲景 《伤寒杂病论》 中的葛根类方有葛根汤、 葛根加半夏 汤、 桂枝加葛根汤、 葛根芩连汤、 竹叶汤、 奔豚汤共六首。 后世新增方如柴葛解肌汤、 七味白术散、 葛根加苓术附汤 以及黄煌经方常用的葛根芩连去芩加桂汤、 黄芪桂枝五物 加葛根川芎汤、 三黄四逆葛桂汤等， 另外在临床实践中采 用葛根类方合方的情形亦较多见。
2．1 以头项强痛为主诉 如感冒、 落枕、 枕神经痛、 颈椎 病、 肩周炎等， 方如葛根汤、 桂枝加葛根汤。
2． 2 以头痛头昏为主诉 如高血压、 脑动脉硬化、 颈椎 病、 脑梗死及突发性耳聋、 神经性耳聋、 耳鸣等， 方如桂枝 加葛根汤、 黄芪桂枝五物加葛根川芎汤等， 此类方为桂枝 汤的加味方， 能改善头面部供血， 解除颈背部肌肉痉挛等， 适用于以头项痛、 自汗为特征的疾病。
2．3 以头面部为主的病症 如痤疮、 麦粒肿、 内耳疾病， 方如葛根汤。
2．4 以腹泻为特征的疾病 如细菌性痢疾、 急慢性肠炎、 糖尿病腹泻、 小儿腹泻等， 方如葛根芩连汤、 七味白术 散等。
2．5 以口渴为主诉的疾病 如糖尿病、 醉酒等， 方如葛根 芩连汤。
3 代表性葛根类方应用简介
3． 1 葛根汤
3． 1． 1 葛根汤概述 葛根汤是古代温和的发汗剂， 有散 寒疏表、 舒筋提神的功效， 适用于以恶寒无汗、 头项强痛、 腰背身疼、 疲乏嗜睡、 大便溏薄等为特征的疾病。
3． 1． 2 适用人群 虎背熊腰: 体格强健， 肌肉厚实， 脉象 有力， 体力劳动者或青壮年多见。
皮粗肤干: 面色黄暗或暗红， 皮肤粗糙干燥， 背部及面 部多有痤疮; 平时不易出汗， 病症在汗后可减轻， 有夏轻冬 重的趋向。
易困倦乏: 疲劳感， 困倦， 嗜睡， 反应比较迟钝。 多伴头疾: 易有头项腰背拘急疼痛、 三叉神经痛、 耳鸣 耳聋、 鼻炎、 痤疮等。
月经不调: 月经表现为经量少、 周期长或闭经、 痛 经等。
3． 1． 3 现代应用 以下病症符合上述适用人群特征者 可考虑使用本方: 以发热恶寒无汗为表现的疾病， 如感冒、 酒后受凉、 胃肠炎、 痢疾、 皮肤痒疹疮毒及乳腺炎初起; 以 项背腰腿强痛为表现的疾病， 如颈椎病、 落枕、 肩周炎、 腰 椎间盘突出症、 急性腰扭伤、 慢性腰肌劳损等; 头面五官的 病症， 如痤疮、 毛囊炎、 牙周脓肿、 牙髓炎、 鼻窦炎、 过敏性 鼻炎、 突发性耳聋、 三叉神经痛、 面神经麻痹、 颞下颌关节 紊乱综合征; 以头昏头重为表现的疾病， 如脑梗死、 脑动脉 硬化、 醉酒; 以月经不调为表现的疾病， 如多囊卵巢综合 征、 月经过期不来、 闭经、 痛经。
3． 1． 4 加减与合方 闭经或月经后期、 浮肿者， 合当归 芍药散; 腰部冷重、 神疲乏力者， 合肾着汤; 伴有呕吐者， 加 半夏; 伴便秘者， 加大黄; 腰腿疼痛、 月经不调或闭经、 面红 便秘者， 合桂枝茯苓丸; 头面部的疮疖、 三叉神经痛、 面神 经炎、 暴聋、 牙痛、 头痛、 便秘者， 加大黄、 川芎; 鼻炎、 鼻窦 炎， 加川芎、 辛夷花; 恶心呕吐者， 加制半夏。
3． 1． 5 注意事项 符合本方证者通常咽部不红、 无充 血; 体型瘦弱者， 体弱多病者， 瘦弱面白多汗者， 心功能不 全及心律不齐者均应慎用; 服用本方后如有心悸多汗者， 需停服; 本方宜于白天餐后服用。
3． 2 桂枝加葛根汤
3． 2． 1 桂枝加葛根汤概述 桂枝汤的加味方， 有强壮、 升清、 解肌的功效， 能改善头面部供血， 解除颈背部肌肉痉 挛等， 适用于以头项痛、 自汗为特征的疾病。桂枝加葛根 汤与葛根汤的区别点在于有汗无汗、 体格强壮柔弱以及疾 病的缓急。
3． 2． 2 适用人群 面黄暗; 舌暗紫、 淡红或暗紫， 或暗红 而不鲜活; 常有头晕头痛， 或头项腰背拘急无力， 或思维迟 钝、 语言艰涩， 或失眠多梦， 或烦躁易怒， 或失眠健忘， 或口 眼歪斜， 或视物模糊， 或耳鸣耳聋等; 易患心脑血管疾 病等。
3． 2． 3 适用疾病 以下病症符合上述适用人群特征者 可考虑使用本方， 如高血压、 脑梗死、 颈椎病、 缺血性头晕、 耳鸣、 疲劳乏力、 糖尿病、 高脂血症、 失眠、 颈肩肌肉紧张综 合征、 腰椎病等。
3． 3 葛根芩连汤 本方为古代的解热止泻方， 适用于以 下利口渴、 烦热多汗、 心下痞闷、 项强身重、 舌红、 脉滑数或 促为特征的疾病。
3． 3． 1 适用人群 红胖体格: 体格胖壮、 肌肉厚实， 唇舌 暗红、 脸红面油。
大便稀薄: 大便不成形或腹泻或黏臭。
项强身困: 全身困重易疲倦， 尤其以项背强痛不舒为 特征。
三高壮男: 体检多见血糖高、 血压高、 血脂高， 以工作 压力大而应酬多的中壮年男性多见。
3． 3． 2 适用病症 以下病症符合上述人群特征者可以考 虑使用本方。以腹泻为表现的发热性疾病， 如急性肠炎、 细菌性痢疾、 肠伤寒， 及小儿科中麻疹、 病毒性肺炎、 乙型 脑炎、 流行性脑炎、 流行性感冒等并发有小儿中毒性肠炎 者; 以头晕困重为表现的疾病， 如糖尿病、 高血压、 冠心病、 心律失常、 颈椎病、 宿醉等; 伴有便稀的“上火” 病症， 如口 腔溃疡、 牙周炎、 牙周脓肿等。
3． 3． 3 加减与合方 烦躁、 头痛、 便秘或大便黏臭者， 或 高血压、 出血倾向， 或牙周脓肿、 牙痛者， 加制大黄; 糖尿病 导致腰腿无力、 下肢皮肤变色者， 或性功能障碍者， 加怀 牛膝。
3．3． 4 注意事项 舌淡、 脉弱者， 以及精神倦怠而脉沉缓 者慎用。
3． 4 黄芪桂枝五物加葛根川芎汤
3． 4． 1 处方组成 葛根 30 g， 黄芪 30 g， 川芎 12 g， 桂枝 10 g， 赤芍 20 g， 生姜 6 片， 红枣 12 枚。
3． 4． 2 临床应用 多用于中老年患者的心脑血管疾病， 其症多见头痛头晕， 舌质紫暗， 下肢浮肿、 肌肉松软。不少 糖尿病、 颈椎病、 椎基底动脉供血不足、 腰椎病、 突发性耳 聋、 神经性耳聋耳鸣、 视网膜动脉阻塞、 血管神经性头痛等 疾病患者也有使用本方的机会。
3． 5 七味白术散 ( 《小儿药证直诀》 )
3． 5． 1 处方组成 葛根 15 g， 炒白术 10 g， 茯苓 10 g， 人 参 6 g 或党参 10 g， 甘草 3 g， 藿香 6 g， 木香 6 g。 3．5． 2 临床应用 临床如急慢性肠炎、 消化不良、 小儿泄 泻、 酒积等疾病出现泄泻而口渴、 小便不利者可用之。
4 小结与展望
4．1 葛根的特异性 葛根主治的项背强痛、 下利、 口渴三 症并非割裂的， 而是相融一体的， 只是三者的程度各有偏 重而已。项背强痛一症， 非葛根证所独有， 如栝蒌桂枝汤 证为 “身体强 然” ， 麻黄汤证为“身疼腰痛” ， 桂枝去桂 加茯苓白术汤证为 “头项强痛” ， 大陷胸丸的“项亦强” 等， 然皆无 “下利” 。下利一症， 更非葛根证所独有， 然而下利 而项背强痛者， 为葛根证所独有。
4． 2 葛根的选择 葛根在药房有两种饮片， 分别为多纤 维的柴葛根和富粉性的粉葛根， 一般认为药用以柴葛为 优。葛根安全无毒， 亦属食品， 剂量应大。成人剂量一般 20 g 以上， 个人经验用量在 20 ～ 120 g 之间。剂量过大亦 不推荐， 因为葛根含大量淀粉， 煎煮时会产生浓稠的羹样 糊状物， 可能会影响方中其他药物有效成分的析出， 此亦 为柴葛根优于粉葛根的原因之一。
4．3 不宜使用者 不宜使用葛根剂的情形: 一是胃口差、 易饱胀者; 二是大便干结而消瘦者; 三是体型瘦长， 肤色柔 白、 胸背扁平者; 四是舌质红绛者。正如近代名医恽铁憔 在谈其治疗麻疹的经验时所言 : “无论麻痧， 舌绛且干者， 为热入营血， 非犀角地黄不可， 误用葛根， 即变证百出， 是 不可不知也。 ”
4． 4 合方应用 葛根类方的常用合方情形: 葛根芩连汤 与三黄泻心汤、 半夏泻心汤、 黄连汤、 竹叶石膏汤、 白头翁 汤、 柴桂干姜汤、 大柴胡汤、 温胆汤、 桃核承气汤的合方; 葛 根汤与小柴胡汤、 当归芍药散、 桂枝茯苓丸、 肾着汤、 真武 汤等合方。
4．5 葛根体质的总结与简介 黄煌教授提出的“药人” 概念， 即适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这 种体质， 服用相应的药物及其类方， 常效如桴鼓， 且相对安 全。遵循 “药人” 临床出现该类类方方证的概率偏大的经 验， 可为我们临床快速而准确地识别方证提供指导 。“药 人” 这种简约的提法， 更便于记忆和实践应用， 适用葛根 的 “药人” 即葛根体质者。
4． 5． 1 葛根体质 葛根体质指易出现葛根证的体质类 型， 多体格壮实、 面色暗红、 肤色偏暗或唇舌偏暗; 肌肉健 壮但易痉挛， 肩背部肌肉厚实( 葛根背) ， 颈项部易出现不 适， 易头昏倦乏; 便溏， 口渴而不多饮， 汗出不著。
该体质多见于青壮年和中老年人， 患者易罹患糖尿病、 血脂异常等代谢系统疾病及高血压、 冠心病等心脑血管疾 病。该体质在成年期逐渐形成， 并常与其他体质兼夹出现。 4． 5． 2 葛根体质与麻黄体质 这两种体质在成年人中很 难区分 ， “体格壮实， 皮肤粗糙， 精神体力困倦” 等均可表 现突出， 亦常在同一个人以兼夹的形式出现， 两种体质倾 向快速鉴别见表 1。
4． 5． 3 葛根类方的方人 “方人” 是在药人的基础上提 出的概念， 是指对本方有效且适合长期服用此方的体质类 型。比起药人而言， 方人更具体， 范围更明确， 往往与某些 疾病或某类疾病相关， 可以说， 方人是体质与疾病的结合 体。据体质定方选药在临床运用十分广泛， 且具有极其重 要的临床实用价值。例如临床常见的葛根汤与葛根芩连 汤的 “方人” 模型。
4． 5． 4 葛根汤体质 体格壮实， 面色偏暗， 皮肤粗糙， 体 毛偏重， 身困沉重， 疲劳欲睡， 咽部不红。恶寒喜热易着 凉， 着凉后多肌肉酸痛， 无汗发热， 脉浮有力。以从事体力 劳动或平素身体强壮的青壮年多见。
易患疾病谱: 易感冒， 易泄泻， 好发颈腰疼痛不适疾 病、 头面五官病症及后背部皮肤病症， 女性月经易后延 不调。
4． 5． 5 葛根芩连汤体质 体格壮实、 四肢及后背肌肉发 达， 面有油光、 唇舌暗红; 易肌肉酸痛、 周身困重， 常有项背 部不舒服; 大便次数多而不成形; 应酬多、 压力大的中年及 中老年男性。
易患疾病谱: 颈椎病、 代谢紊乱综合征与心脑血管疾 病， 如糖尿病、 脂肪肝、 高血压、 冠心病、 快速性心律失常、 脑中风。
“方人 ” “药人” 学说是“经方医学体质学” 这一学术 体系的重要部分， 方药的应用指征与证据除人的病症部分 外， 还有人的体质部分， 而“药人” “方人” 的提出， 凸显了 药证、 方证中人的体质部分， 即患者在体型体貌、 生理机能 状态、 精神状态、 心理行为特征、 好发症状、 发病趋势及家 族疾病谱系等方面的特征 。“方人 ” “药人” 学说是药证与 方证的延伸拓展， 既能体现出药证方证的客观性、 整体性， 又让临床辨识确认的证据形象化、 直观化。
参考文献:
［1］ 黄煌． 张仲景 50 味药证［M］． 北京: 人民卫生出版社， 1998: 140．
［2］ 李小荣， 薛蓓云， 梅莉芳， 等． 黄煌经方医案［M］． 北京: 人民卫生出 版社， 2013: 17-22．
作者：薛蓓云 李小荣 黄煌