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小柴胡汤解析与临证

  小柴胡汤是《伤寒杂病论》中治疗少阳病的经典名方。在《伤寒论》中,小柴胡汤证的条文有17条,在《金匮要略》中,小柴胡汤证的条文有3条。柴胡汤的方药及药量配比为“柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,炙甘草、生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)”。

  方中柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”(《本经》),能解表清里,畅利三焦。黄芩“主诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭”(《本经》),能清泄阳明邪热,特别是胸腹蕴热。柴、芩合用,外透内泄,畅利三焦,通达内外。半夏“主伤寒,寒热,心下坚,下气……头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗”(《本经》),既可助柴胡以清少阳寒热,又可降逆气,祛除三焦积聚的水饮痰浊之邪。人参“主补五脏……除邪气”(《本经》),大枣“主心腹邪气……平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足……和百药”(《本经》),甘草“主五脏六腑寒热邪气”(《本经》),此三味药相配伍,能益胃气,补津液,以扶正祛邪。生姜“味辛,温。主治胸满,咳逆上气”(《本经》),能调和胃气,解表逐饮,降逆止呕。诸药共奏和解少阳,疏利三焦,调达内外,清透邪热,益胃降逆,补津除饮之功。

  小柴胡汤的作用重点就是和解。和解就是通过疏导或调和的方法,恢复三焦通达,气机和畅,达到邪祛病解的目的。小柴胡汤是以柴胡为主药,用量和配比都是非常重要的,治疗少阳病,无论药量大小,柴胡八,黄芩三,人参三,炙甘草三的这个8:3的比例应当遵循。

  病案举例

  王某某,男,47岁。2011年9月28日初诊。头懵眩晕、头痛伴左胁部疼痛4个月余。4个月前,因感冒输液大汗后出现头晕,前额至巅顶头痛伴左胁部窜痛,每于上午10点左右发作,起卧瞬间眩晕更重,出汗,恶心干呕,头痛持续,时轻时重。曾多方治疗无明显疗效。刻诊:头晕懵,头痛,左胁部疼痛,恶心,时干呕,发作时出汗,无发热恶寒畏风,口微干苦,不渴,纳可,二便调,舌暗苔白腻水滑,脉寸浮关弦尺沉。辨为太阳少阳太阴合病。方予柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤合方:柴胡40克,黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克,法半夏30克,桂枝、白芍各20克,茯苓、吴茱萸、生姜各30克,红枣8枚(掰开)。6剂,日1剂,水煎分3次服。

  二诊:药后头痛、自汗消失,左胁部窜痛明显好转。仍有眩晕、头懵但有所好转。方予小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤合方:柴胡40克,黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克,法半夏30克,桂枝20克,茯苓、生姜各30克,泽泻45克,红枣8枚(掰开)。7剂,日1剂,水煎分3次服。痊愈。

  按:此证系因外感误治,表未解而又邪入少阳太阴,病机重点在于三焦不利,上、中焦气机不通,中、下焦水饮上逆,乃太阳、少阳中风合太阴饮逆之证。故一诊予以柴胡桂枝汤和解少阳兼以解表。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方。方中小柴胡汤疏利三焦,枢机动转则上下调达,内外宣通,上焦得通,津液得下,胃气因和。桂枝汤调和营卫,透表通里,合以苓桂术甘汤利水降逆止眩,合以吴茱萸汤上达巅顶降水饮逆气而止头痛。二诊头痛、自汗消失,仍有眩晕,少阳病仍在,除仍以小柴胡汤合苓桂术甘汤疏利三焦、化饮降逆之外,再合以泽泻汤加强消水化饮的力量。方证相应,方药配比谨遵经方法度,疗效明显。

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