刘海起治疗腰椎间盘突出症的临床经验
刘海起教授是辽宁中医药大学教授， 国家中医药 管理局首批中医学术流派之华山正骨学术流派传承工 作室带头人， 国家中医药管理局中医学术流派传承推 广基地特邀专家， 中华中医学术流派联盟骨伤分盟理 事长， 辽宁省孙华山骨伤研究院院长， 辽宁省手法诊疗 研究会会长。刘老从医 40 余载， 有着丰富的临床经 验， 擅长治疗骨伤科各类疾病， 尤其在腰椎间盘突出症 ( 腰突症) 有独到见解。现将刘海起教授诊疗腰突症 的临床经验整理如下。
1 腰突症的中医病名范畴
腰椎间盘突出症是骨伤科临床常见的疾病之一， 多发生于 30 ～50 岁的青壮年， 由于椎间盘变性、 外力 作用纤维环破裂， 髓核突出压迫或刺激神经血管组织 而引起一组临床综合症， 主要表现为腰腿疼痛， 最常见 为坐骨神经痛， 即中医之周痹 。《灵枢·周痹篇》 记载 “周痹者， 在于血脉之中， 随脉以上， 随脉以下， 不能左 右， 各当其所” ［1 ］209 。刘老认为祖国医学提到的血脉， 并非单纯指血管而言， 它常泛指血管、 神经、 肌键、 韧带 一类软组织。所以上述之周痹是一种沿肢体神经走行 方向的神经痛， 与现代医学中的坐骨神经痛， 颇相符 合， 而腰椎间盘突出症多数临床表现为坐骨神经痛、 下 肢痿痹、 活动受限、 麻木不仁、 行走困难等表现， 故刘老 认为腰椎间盘突出症应归为中医 “痹症” ［2 ］ 。
2 腰突症的病因病机
在病因病机方面， 巢元方《诸病源候论·腰背痛 诸候》 对此病的论述较为全面 : “凡腰痛病有五: 一曰 少阴， 少阴肾也， 十月万物阳气伤， 是以腰痛。二曰风 痹， 风寒著腰， 是以痛。三曰肾虚， 役用伤肾， 是以痛。 四曰臂腰， 坠堕伤腰， 是以痛。五曰寝卧湿地， 是以 痛。 ” ［3 ］25 ， 描述了腰腿痛的 4 个病因， 归纳如下: 肾阳亏 虚， 命门火衰， 不能温煦腰府， 故腰痛; 外感风寒湿邪， 三气杂合为痹， 凝聚腰府则腰痛; 年事已高， 肾精亏耗， 髓不充骨， 骨质疏松则易受损; 跌扑损伤， 腰部积血， 经 络不通， 不通则痛。刘老通过对古籍的读阅， 与自身临 床实践相结合， 提出其对腰突症的病因机认识。刘老 认为， 本病肝肾亏虚， 气血不足为内在主因， 风寒湿热 癖， 跌扑损伤为外在诱因， 无论是内因还是外因， 病机 多为腰络血瘀， 所以临床以补虚为主， 祛瘀为辅。刘老 将其归为五个临床证型， 即肝肾亏虚、 气血不足、 气滞 血瘀、 风寒湿痹、 风湿热痹。患者或因肝肾不足， 精不 生髓， 髓海空虚， 筋骨失养， 不荣则痛， 正虚易感外邪， 内外相合为痹; 或因痹证日久， 正气不足， 气血亏虚， 气 虚血不行， 血虚气不生， 气血津液生化不及又运行迟 滞， 形成癖血， 不通则痛; 或因跌打损伤， 经脉受损， 脉 为血道， 脉络损伤， 气血壅滞不行， 或成离经之血， 而成 癖血痹症; 或因风寒湿热之邪侵袭， 聚于腰府， 三气杂 合为痹， 气血运行不畅， 不通则痛。即使腰突症病因较 多， 但刘老在治病求本的同时注重抓住血瘀病机变化， 活血化瘀常贯穿诊疗过程， 认为血行之道若不宣散， 癖 积不散， 肿痛难消。
3 腰突症的中医分型辨治经验
刘海起教授根据本病的临床表现， 将其分为五型: ①肝肾亏虚; ②气血不足; ③气滞血瘀; ④风寒湿痹; ⑤ 风湿热痹。
肝肾亏虚 : 《内经·脉要精微论》 云 : “腰者肾之 府， 转摇不能， 府将惫矣。 ” 首提腰与肾的关系 ［4 ］120 ， 《素 问·阴阳应象大论》 云 : “年四十， 而阴气自半也， 起居 衰也。 ” ［1 ］47 说明随着年龄增长， 阴精亏耗， 肾虚是在所 难免的， 而 《仁斋直指方·腰痛方论》 曰 : “肾气一虚， 凡冲风受湿， 伤冷蓄热， 血沥气滞， 水积堕伤， 与夫失志 劳作， 种种腰痛叠见而层出矣。 ” ［5 ］464 指出先有肾虚而 后有受湿， 伤冷伤热， 积水血瘀一说， 所以肾虚是临床 常见的原因。症见: 腰膝酸软， 腰部隐痛， 喜温喜按， 面 色 白 光 白， 耳鸣耳聋， 健忘， 头晕眼花， 遇劳加重。舌淡苔 薄白， 脉沉细。治法: 补益肝肾， 强筋建骨。处方: 八味 丸加减。药用: 川巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫芦 巴、 山药、 茯苓、 香附子、 乳香、 没药、 牛膝、 杜仲、 砂仁。 气血亏虚 : 《素问·逆调论》 曰 : “营气虚则不仁， 卫气虚则不用， 营卫俱虚， 则不仁而不用。 ” ［4 ］235 不仁即 麻木不仁， 不用即痿弱不用， 皆因气血不足， 不能充盈 血脉而致。症见: 腰膝酸软， 腰部隐痛， 喜按， 双下肢麻 木， 痿软无力， 面色无华， 唇甲淡白， 肌肤枯槁， 头晕目 眩， 神疲乏力， 少气懒言， 舌淡， 苔薄白， 脉沉细弱。治 法: 益气养血， 补肾强腰。处方: 八味丸加减。药用: 川 巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫芦巴、 山药、 茯苓、 香 附子、 党参、 黄芪、 当归、 牛膝、 杜仲、 乳香、 没药。 气滞血瘀 : 《医学心悟·腰痛》 云 : “若因闪扭挫伤 跌仆， 癖邪于内， 转侧若刀锥之刺， 大便黑色， 脉涩， 癖 血也 …… 走 注 刺 痛， 或 聚 或 散， 脉 弦 急 者， 气 滞 也。 ” ［6 ］150 提出气滞血瘀多与跌扑挫伤相关， 说明病史 的询问对疾病的辨证诊断有重要的作用， 并列举刺痛， 脉涩为特殊临床表现。症见: 腰痛如刺， 痛有定处， 痛 处拒按， 日轻夜重， 轻则俯仰不利， 重则不能转侧， 疼痛 处肤色紫黯， 肌肤甲错， 舌紫或有瘀斑， 苔薄白， 脉弦 涩。多数患者常有跌扑挫伤病史。治法: 活血化瘀、 舒 筋活络。处方: 血府逐瘀汤加减。药用: 当归、 川芎、 牛 膝、 熟地、 延胡索、 赤芍、 枳壳、 甘草、 杜仲、 柴胡、 乳香、 地龙、 没药。
风寒湿痹 : 《内经·痹论》 有“风寒湿三邪杂合而 为痹” ［4 ］283 之说， 描述风邪盛为行痹， 寒邪盛为痛痹， 湿 邪盛为着痹的不同痹症表现 ， 《类证治裁·痹证论治》 则更加具体描述了风寒湿邪诱发腰突症的表现， 曰: “风寒湿乘虚内侵……久而成痹， 或肌肉麻顽， 或肢节 挛急， 或半体偏枯， 或偏身走注疼痛。 ” ［7 ］269 症见: 腰部 冷痛重着， 屈伸不能， 转侧不利， 肌肉挛急， 疼痛可有游 走性， 逐渐加重， 或有半身不遂， 四肢不温， 麻木沉重， 静卧休息亦不能缓解， 遇阴冷雨天则加重， 舌淡， 苔白 腻， 脉迟缓。治法: 散寒行湿， 温经通络。处方: 甘姜苓 术汤加减。药用: 甘草、 白术、 干姜、 茯苓、 川乌、 独活、 桑寄生、 威灵仙、 地龙、 细辛、 三七、 当归、 川芎、 乳香、 没 药。 风湿热痹 : 《症因脉治·热痹 》 : “热痹之因， 阴血 不足， 阳气偏旺 …… 脉满而痛。此热痹之所由生 也。 ” ［8 ］102 阳盛则热， 热痛是其重要临床表现之一。症 见: 腰部疼痛， 重着而热， 痛处红肿， 肤温上升， 拒按， 俯 仰转侧不利， 遇暑湿阴雨天气加重， 活动后减轻， 伴有 咽干口渴， 胸闷心烦， 身体重着， 小便短赤， 大便黏腻不 爽， 舌红， 苔黄腻， 脉濡数。治法: 清热利湿， 舒筋活络。 处方: 四妙丸加减。药用: 防己、 秦艽、 苍术、 牛膝、 黄 柏、 薏苡仁、 桑枝、 赤芍、 丹皮、 川芎、 乳香、 没药、 当归。
4 用药经验
刘老在治疗腰突症时重视辨证选方， 灵活用药。 经验用药有 3 点: ①认为肝肾亏虚， 气血不足乃其根本 内因， 他精研内经， 十分强调 : “邪之所凑， 其气必虚; 正气存内， 邪不可干 ” “风雨寒热不得虚， 邪不能独伤 人” 的机理。因此临床以扶正为主， 并且认为肝肾亏 虚与气血不足经常会同时出现， 肝肾同源， 肾藏精， 精 生血， 血储肝， 肝调血， 肝肾亏虚， 精血的先天生化无 源， 血为气母， 血虚则气虚， 所以肝肾亏虚常伴有气血 不足， 而气血不足， 不能濡养五脏， 同样会加重肝肾虚 损。善用八味丸加减， 补益肝肾及补益气血同用， 山 药、 山萸肉、 熟地、 牛膝、 杜仲补益肝肾， 益精填髓， 提高 损伤组织的再生能力， 抑制组织退变; 砂仁、 茯苓、 泽泻 健脾行气， 利水渗湿， 可使离开解剖位置的髓核脱水减 张， 促进髓核重新复位 ［2 ］ 。气血不足常用参芪大补元 气， 当归补血活血， 滋阴润燥， 气血双补。②刘老用药 过程惯用乳香、 没药等活血化瘀之品， 无论在那种证型 均可见到， 其认为腰突症病因有内外之分， 病情有虚实 之别， 但后期易产生血滞经脉的病理变化， 气血运行不 畅易生它变， 或积水， 积热， 积痰， 应参透病机， 及时活 血祛瘀， 以防它变， 在疾病早期即开始启用活血化瘀之 品。③刘老认为腰突症病情有寒热之别， 临床辨别寒 热， 对证选药尤为重要， 同样是风湿引起腰痛， 寒热性质不同， 临床表现各异， 这时应根据临床表现， 对症选 药， 临证加减， 风寒湿痹多用干姜、 白术、 独活、 川乌等 温热散寒， 通经活络之品， 而风湿热痹则多用防己、 黄 柏、 秦艽、 桑枝、 络石藤等祛风通络， 凉血消肿之品。
5 手法经验
刘老乃辽宁华山正骨流派传承人， 师从孙华山先 生， 一直沿袭流派手法诊疗技术， 遵从 《医宗金鉴·正 骨心法要旨》 正骨八法“摸、 接、 端、 提、 推、 拿、 按、 摩” ［9 ］802 ， 然其认为正骨八法虽有必要发挥和衍化， 更 要注重提炼归纳。刘老首重摸法 ［10 ］ ， 认为摸法是贯穿 诊疗全程， 摸法不仅有诊断作用， 还有治疗及疗效判断 作用。先用摸法了解疾病情况， 包括疼痛性质、 部位、 程度， 腰椎侧突的部位及程度， 及周围软组织的损伤情 况， 肿胀范围及程度等， 做到知其病情， 心中有数。疾 病若在急性期则强调绝对卧床休息， 止动止痛， 待病情 缓解， 疼痛减轻， 适时牵引， 牵引时注重持续缓慢， 力度 不宜过大， 为腰椎纤维环的修复和愈合提供时间保证， 阻断牵引期间腰椎回缩的不良循环 ［11 ］ 。《医宗金鉴· 正骨心法要旨》 曰 : “有筋急而动摇不利或骨节微有错 落不合缝者， 惟宜推拿以通经络气血也。 ” ［9 ］803 所以缓 解期气滞血瘀， 多用手法治疗， 活血通络， 如理顺经脉， 拔伸按压， 推腰扳腿， 斜扳法等传统手法， 结合病情把 握时间及力度， 疏解腰、 臀、 腿部等的肌肉， 肌腱， 神经， 血管等组织， 缓解肌肉张力， 解除肌肉痉挛， 恢复血液 畅通 ， 《素问·举痛论》 指出 “按之则气血散， 故按之痛 止。 ” ［4 ］262 通过推拿手法活血化瘀， 促进血流畅通， 修复 腰椎周围软组织， 有利于腰椎间盘突出的恢复， 缓解疼 痛。恢复期强调功能锻炼， 并强调自主运动， 鼓励患者 多下地活动或借助仪器运动， 适当腰部后伸、 转侧， 抬 腿压腿等， 积极行腰背肌功能锻炼。临床病愈期仍用 摸法判断疗效， 随时调整治疗方案。全程中药口服外 用， 充分体现刘老“辨证施治” “动静结合” “内外兼 治” 的诊疗特点。且刘老提倡腰突症能用非手术传统 保守治疗时绝对不选择手术， 原因有几点: ①能减轻病 患的费用负担; ②能减少病患的手术恐惧感， 减少不必 要的痛苦; ③减少手术并发症; ④对传统中医疗法的自 信。
6 病案举例
林某， 男， 43 岁， 已婚， 建筑工人， 2015 年 10 月 14 日初诊。半年前因弯腰扛货物， 体位不当， 遂出现剧烈 腰痛， 腰部活动受限。在当地诊所诊疗， 效果不佳， 拖 延半年之久， 经人介绍， 遂来就诊。
主诉: 反复左腰部疼痛半年， 伴左下肢麻木， 加重 1 周。患者精神尚可， 反复腰痛部刺痛， 痛有定处， 痛 处拒按， 左腰痛处肤色紫黯， 日轻夜重， 转侧不利， 左下 肢麻木， 纳可， 二便调。舌紫或有瘀斑， 苔薄白， 脉弦 涩。X 线示: L4/L5 椎间盘突出( 左侧型) 。摸法: 腰部 左侧稍肿胀， 脊柱左侧弯， 腰椎生理弧度消失。查体: 脊柱左侧旁压痛腰， 腰部活动受限， 左直腿抬高试验及 加强试验( + ) 。中医诊断: 腰痛( 气滞血瘀) ， 西医诊 断: 腰椎间盘突出症。
处方: 血府逐瘀汤加减。药用: 桃仁 10 g， 当归 10 g， 红花 10 g， 川芎 10 g， 柴胡 10 g， 桔梗 10 g， 赤芍 10 g， 枳壳 10 g， 牛膝 15 g， 熟地 15 g， 杜仲 15 g， 乳香 6 g， 没药 6 g， 甘草 6 g。每日 1 剂， 分两次口服。因患者病 情不属急性期， 不需制动， 遂行腰部牵引， 后用推、 拿、 扳、 压等手法缓解局部疼痛， 嘱患者稍作休息。同时与 鹿角 10 g， 桑白皮10 g， 土鳖虫10 g， 地龙10 g， 乳香10 g， 没药 10 g 用荞面及陈醋制成膏药外敷， 每日 1 次。 1 周后患者腰部疼痛症状明显好转， 嘱继续以上 治疗方案， 中药口服外用， 腰部理疗， 2 周后患者诉无 明显腰部疼痛， 下肢麻木感减轻， 嘱自主活动腰部， 加 强腰部功能锻炼及下肢运动， 中药口服， 3 周后患者诉 腰部疼痛， 下肢麻木等症状基本消失。
按 患者因扛货不慎扭伤腰部而致腰腿疼痛， 腰 络损伤， 血益脉外， 成离经之血， 日久血滞经脉， 不通则 痛， 故见腰痛如刺， 痛处拒按， 肤色紫按; 血行不畅， 不 能濡养周身四肢筋脉关节， 故见肢体麻木， 关节活动受 限， 转侧不利; 血为阴， 入夜阴行于外， 阳敛于内， 阴主 静， 阳主动， 入夜则加重血液滞留， 故见日轻夜重。故 以活血化瘀为首选治法， 桃仁、 红花、 川芎活血祛瘀; 枳 壳行气， 乳香、 没药破血消癥; 瘀久易化热， 赤芍凉血， 柴胡清热; 痹证日久暗耗阴血， 当归补血; 腰痛内因为 肝肾不足， 牛膝、 熟地、 杜仲补益肝肾， 再配合中药外敷 及手法疏通经络， 以达活血祛瘀， 通络止痛之效。
7 结语
腰突症临床表现多为腰腿痛， 中医证型繁多， 刘老 将之归纳为 5 型: 肝肾亏虚、 气血不足、 气滞血瘀、 风寒 湿痹、 风湿热痹， 临床善于辨证选方， 用药灵活， 适时抓 住病机变化， 及时活血祛瘀， 配合手法， 加强疗效。上 述一案患者疼痛症状 1 周后明显改善， 可见刘老临证 经验丰富， 效果显著。刘老不仅医术精湛， 医德更是高 尚， 他崇尚中医传统疗法， 不仅是对中医疗法的自信， 更是从患者角度考虑， 处处为患者着想， 笔者有幸聆听 教诲， 甚感钦佩。岐黄之术贵在实践， 岐黄之德贵在传 承， 岐黄之学贵在坚持， 我们需要更多像刘老一样医德 高尚、 医风端正、 医术精湛的岐黄学者。
来源：辽宁中医杂志 作者：黄哲真 刘海起 曾密 湛志婧 刁远明 贺振泉