腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是临床上 引起老年患者腰腿痛常见的疾病 [1] ， 肾虚是其主要病机。 补肾活 血汤为清朝赵濂著《伤科大成》中所载的经验用方， 多年来一 直应用于临床， 取得了较好的疗效。 本研究初步探讨了补肾活 血汤治疗老年肾虚型LDH的临床疗效， 为进一步制定LDH中医 药诊疗规范提供了较为可靠的临床依据。
资料与方法
1. 病例来源 本研究以符合入选标准的患者为研究对象。 病例收集自2013年9月至2015年9月就诊于中国中医科学院西苑 医院的门诊患者， 共65例。
2. 诊断标准 西医诊断标准根据胡有谷主编《腰椎间盘突 出症（第3版） 》拟定 [2] ； 中医证候诊断标准根据卫生部《中药新 药治疗腰椎间盘突出症的临床研究的指导原则》拟定 [3] 。 3. 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄≥ 65岁； ③签署知情同意书， 自愿作为受试对象接受治疗； ④如果 已经接受过其他治疗， 经过5d以上洗脱期； ⑤2周内未服用免疫 增强或抑制剂、 过敏介质阻释和拮抗类及消炎镇痛药物。 4. 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女； ②合并有严重心脑血 管、 肝、 肾疾病及精神异常； ③合并有血液、 淋巴、 内分泌及神 经系统疾病； ④合并自身免疫性疾病、 风湿性疾病及过敏性疾 病； ⑤合并急、 慢性感染、 肿瘤及皮肤软组织损伤； ⑥手术适应 证（如马尾神经损伤、 肌力低于Ⅲ级、 椎管骨性狭窄等） ； ⑦不 愿意接受研究； ⑧有胃或肠道溃疡及出血病史。
5. 终止研究标准 ①未按本试验规定规律用药； ②治疗不 足1周无法判断疗效或资料不全； ③过敏体质或对本试验药物 过敏； ④治疗期间合并各种感染； ⑤治疗后出现其他不可预测 事件， 影响试验进行； ⑥症状明显加重而行其他方法治疗。
6. 研究方法 入组病例根据患者意愿， 按照是否接受中药 补肾活血汤口服分为中医治疗组和西医对照组。 中医治疗组： 予补肾活血汤（熟地黄， 肉苁蓉， 独活， 红花 等） ， 每日1剂， 早晚各1次， 口服， 连服2周。 西医对照组： 予扶他林片（诺华制药中国有限公司） ， 1片/ 次， 每12h口服， 连服2周。
7. 观察指标 ①总体症状体征积分： 采用日本整形外科 学会（JOA）腰痛疾患疗效评估标准。 ②疗效评定标准： 改善 率（%）=（治疗后积分-治疗前积分）/（29-治疗前积分） ×100%。临床控制： 治疗改善率≥75%；显效： 治疗改善率 50%-74％； 有效： 治疗改善率25%-49％； 无效： 治疗改善率 0-24％。 ③患者满意度评价： 治疗结术时， 请患者对疗效作出评 价， 在 “非常满意、 满意、 尚可、 不满意” 中作出选择。 8. 统计学方法 数据库的建立采用Epidata 3.1， 数据统计 分析采用SPSS 20.0软件， 所有的假设检验均采用双侧检验， P<0.05认为差异具有统计学意义。
结果
1. 一般资料 共计纳入病例65例。 中医治疗组33例， 其 中， 男性16例， 女性17例， 平均年龄（72.08±3.68） 岁， 病程＜1年 者9例， 1-5年者11例， ＞5年者13例。 西医对照组32例， 其中， 男 性17例， 女性15例， 平均年龄（71.17±4.11） 岁 ， 病程＜1年者8例， 1-5年者13例， ＞5年者11例。 一般资料两组比较， 差异均无统计 学意义。
2. 总体疗效比较 见表1。 两组疗程结束后， 中医治疗组总 有效率是93.94%， 西医对照组总有效率是90.63%， 各组均无不 良反应， 经卡方检验， χ 2 =0.006， P=0.940>0.05， 差异无统计学 意义， 两组患者均获得良好的疗效。
表1 两组总体疗效比较 [例 （%） ]
组别 例数 临床控制 显效 有效 无效
西医对照组 32 5（15.63） 14（43.75） 10（31.25） 3（9.37）
中医治疗组 33 7 （21.22） 12（36.36） 12（36.36） 2（6.06）
3. 两组治疗前后症状体征积分比较 见表2。 治疗前两组 症状体征积分比较， 经t检验， t=-0.498， P=0.622>0.05， 差异无 统计学意义。 两组疗程结束后， 两组症状体征积分比较， 经t检 验， t=2.619， P=0.014<0.05， 差异具有统计学意义， 说明中医治 疗组症状体征积分改善优于西医对照组。
表2 两组治疗前后症状体征积分（x - ±s）
组别 例数 治疗前 治疗后
西医对照组 32 15.25±3.97 17.13±3.16
中医治疗组 33 14.63±3.07 20.38±3.82
t值 -0.498 2.619 P 值 0.622 0.014
4. 两组满意度比较 见表3。 中医治疗组满意度为96.97%， 与西医对照组比较， χ 2 =0.527， P=0.468>0.05， 差异无统计学意 义， 两组患者均获得良好的满意度。
表3 两组患者满意度比较 [例 （%） ]
组别 例数 非常满意 满意 尚可 不满意
中医治疗组 33 18（54.55） 10（30.30） 4（12.12） 1 （3.03）
西医对照组 32 10（31.25） 10（31.25） 11 （34.37） 1 （3.03）
讨论
《素问·刺痛篇》 中说： “衡络之脉令人腰痛， 不可以俯仰， 仰则恐什， 得之举重伤腰” ， 中医称LDH为 “腰腿痛” 或 “腰痛 连膝” 等； 王肯堂《证治准绳·腰胯痛》记载： “腰痛牵引足膝脚 腘， 彻夜疼痛” ， 与LDH所出现的临床症状很相似。
在本病与脏腑的关系方面， 中医有如下论述： 《正体类要》 所述： “肢体损于外， 则气血伤于内， 营卫有所不贯， 脏腑由之 不和” 。 《灵枢 · 五癃津液别论》云： “阴阳不和， 则使液溢而下 流于阴， 髓液皆减而下 ， 下过度则虚， 虚故腰背痛而胫酸” 。 由此 可知， 脏腑机能下降是本病的实质。 本病与五脏的关系， 如《素 问·脉要精微论》 曰： “腰为肾之府， 转摇不能， 肾将惫矣” ； 《素 问·六节藏象论篇》曰： “骨者肾之蛰， 封藏之本， 精之处也” ； 《诸病源候论·腰腿疼痛候》云： “肾气不足， 受风邪之所为 也， 劳伤则肾虚， 虚则受于风冷， 风冷于正气交争， 故腰脚痛” ， 可知本病主要病位在肾。 研究揭示人体衰老的实质是肾虚， 中 老年人普遍存在肾虚 [4] 。 有学者 [5] 认为， 肾虚同时伴有血瘀， 血 瘀随时间迁延可出现肾虚， 二者又能互为因果， 形成恶性循环。 另有研究 [6] 发现， 肾虚血瘀是老年病最根本的病理基础。 “肾主 骨生髓” ， 因老年人肾脏渐亏， 骨失濡养， 经脉中气血运行已失 流利； 若再逢风挟寒湿入侵腰府， 阻滞经络气血， 则气血运行 不利， 筋脉失养瘀阻不通， 不通则痛， 导致本病。
老年LDH的病机之一为肾虚血瘀， 故补肾活血， 可作为治 疗该型老年LDH的原则。 作者选用清朝赵濂著《伤科大成》中 所载的补肾活血汤。 从临床观察结果看， 补肾活血汤治疗老年 LDH， 临床控制及显效率57.58%， 总有效率93.94%。 方中， 熟地 黄专用治肾阴不足、 精血亏乏所致腰膝萎软等症。 《本草正》 云： “熟地黄性平， 气味纯静， 故能补五脏之真阴” ； 肉苁蓉能 “养命门， 滋肾气， 补精血之药也” ； 杜仲为治疗肝肾不足， 腰 膝酸软之要药。 《本草汇言》云： “凡下焦之虚， 非杜仲不补…… 腰膝之疼， 非杜仲不除” ； 独活辛散， 苦燥， 温通， 擅于祛风胜 湿止痛， 《千金方》 中的独活寄生汤、 《活幼新书》 中的独活汤， 均用独活为主药。 红花辛温， 活血力强， 应用广泛， 尤为逐瘀通 经所常用， 如《金匮要略》中的红蓝花酒。 以上诸药合用， 共奏 补肾活血、 通络止痛之功。
本研究根据患者是否接受中药治疗的意愿分组， 更接近于 中医临床实际。 结果显示， 补肾活血汤在改善老年LDH症状体 征积分方面具有一定优势， 体现了中药保守治疗的有效性。 中 药治疗作为综合治疗LDH的组成部分， 具有疗效较为确切、 安 全性较好、 患者满意度高等优势， 值得进一步发掘。 今后应进 行随机对照研究， 或尝试从更深层次探讨补肾活血汤治疗本病 的机制。
参 考 文 献
[1] David A Wang,Ensor Transfeldt.麦氏腰背痛.4版.北京:人民军 医出版社,2009:27
[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症.3版.北京:人民卫生出版社,2004:235
[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第三辑, 1997:145
[4] 沈自尹.肾的研究(续集).上海:上海科学技术出版社,1990:265
[5] 张大宁,多秀瀛,张勉之,等.肾阳虚与血瘀关系的实验研究. 中国中医药信息杂志,2006,13(1):26-28
[6] 支艳,杨明会.从补肾活血论治老年病.中华中医药杂志,2010, 25(1):72-74