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痹证中医验案 行痹案痛痹案

国医大师李济仁是新安医学世家“张一帖”第十四代传人,在继承新安医家前贤经验的基础上,结合自己多年的实践,临床屡起沉疴,尤其在痹证、痿证等疑难杂病的诊治上独具特色。笔者有幸跟师学习,并且在李济仁工作室进行一些病案收集整理工作,受益匪浅。现撷李济仁治疗痹证验案2则,以飨同道。
 
行痹案
 
黄某,女,62岁,2009年7月15日初诊。诉周身关节疼痛4年,加重10天。患者现周身关节呈游走性疼痛4年余,曾在当地医院就诊,诊断为类风湿性关节炎,服用布洛芬、强的松等治疗后缓解,自行停药后症状反复。同年5月22日在本院查血沉65mm/h,类风湿因子777.5IU/mL,抗O、C反应蛋白均正常。刻下见神清,精神差,乏力,双手指间关节肿胀,疼痛,晨起僵硬,双手不能握起,纳差,便秘,舌红苔腻,脉弦。
 
诊断:(风湿阻络、脉络不和型)行痹。
 
治则:祛风胜湿,活血通络。
 
方药:秦艽15g,苦参15g,炒黄柏12g,粉萆15g,青风藤12g,海风藤15g,忍冬藤15g,络石藤15g,鸡血藤15g,活血藤15g,淡全虫8g,土茯苓30g,片姜黄10g,川桂枝10g,炙蜈蚣2条,黄芪60g,火麻仁30g(打)。14剂,1剂/天,水煎服。
 
8月5日二诊:精神状态较前好转,双手指关节疼痛、肿胀明显减轻,但仍有周身关节游走性疼痛,晨僵,余无不适,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。守7月15日方,去火麻仁,加黄芪30g,雷公藤10g(先煎),蒲公英30g。14剂,1剂/天,水煎服。
 
9月2日四诊:四肢关节仍时有痛感、晨僵,纳可,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。守7月15日方,去火麻仁,加雷公藤12g(先煎),乌梢蛇15g。1剂/天,水煎服。
 
9月16日五诊:四肢关节疼痛好转,晨僵减轻,纳可,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。守9月2日方加制川乌、制草乌各12g(先煎),片姜黄加至25g,乌梢蛇减至12g。1剂/天,水煎服。
 
9月30日六诊:四肢关节无明显疼痛,无肿胀、晨僵等症状,纳可,二便调。今日于我院复查:类风湿因子587.5IU/mL,血沉20mm/h。守9月16日方去粉萆薢,加广木香15g(后下),片姜黄减至10g。1剂/天,水煎服。患者服药后已无明显疼痛,继服上方巩固疗效,随访至今疼痛未发作。
 
按本例患者以游走性疼痛为特点,李济仁用藤类药物以达其肢。青风藤、海风藤作为常用药对,前者镇痛之功著,后者善治络中之风,阻游走性疼痛。配伍忍冬藤以祛络中之热毒;络石藤通络祛风以通络中之滞;鸡血藤通络舒筋,活血补血,专通络中之血;活血藤祛风活络,散瘀消痈,以除关节之肿胀。久病必伤其正,李济仁喜用大剂量黄芪益气固表为其扶正护本,补而不滞,治疗痹证尤为适宜。李济仁认为土茯苓能搜剔湿热之蕴毒,有时可用至200g,亦无不良反应。李济仁之所以用蜈蚣2条,是因为患者晨僵明显,蜈蚣对于僵挛肿痛功效颇佳。患者日久不愈,病情反复,李济仁又加雷公藤、制川乌、制草乌等药以止痛,加乌梢蛇用其走窜之性,引诸药至病所,自脏腑而达皮毛。李济仁每于暑湿之际根据病人情况酌加藿香、佩兰等药以清热化湿解暑、和胃醒脾。
 
痛痹案
 
向某,女,34岁,2010年12月2日初诊。诉周身关节疼痛反复发作2年余。患者周身关节疼痛反复发作,双手晨僵明显,双中指关节轻度肿胀,恶寒。于2009年1月在本院风湿免疫科确诊为类风湿性关节炎,曾多处求治,疗效不佳。2010年10月本院查类风湿因子187IU/mL,C反应蛋白9.32mg/L。现时值冬令,上述症状逐渐加重,纳可,二便调,夜寐尚可,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。
 
诊断:(风寒湿杂合型)痛痹。
 
治法:祛风散寒,利湿通络止痛。
 
方药:秦艽15g,羌活15g,独活15g,制川乌、制草乌各12g(先煎),雷公藤12g(先煎),黄芪60g,苦参15g,炒黄柏12g,粉萆薢15g,青风藤15g,忍冬藤20g,活血藤12g,鸡血藤12g,淡全虫8g,制乳香、制没药各12g,土茯苓30g,炙蜈蚣2条。1剂/天,水煎服。
 
2011年3月24日二诊:服上药后周身关节疼痛稍缓解,诉偶有胃胀不适,纳食尚可,二便调,寐安,舌质淡红,苔薄白,脉细。守12月2日方去苦参,加鹿衔草、豨莶草各20g。1剂/天,水煎服。
 
4月21日三诊:药进15剂后周身关节疼痛较前明显缓解,无胃胀,恶寒已不显,纳可,二便调,夜寐可。守12月2日方去苦参,加路路通15g,豨莶草20g,乌梢蛇9g。1剂/天,水煎服。
 
7月7日五诊:药后周身关节疼痛进一步缓解,无其他不适。
 
现病情稳定,已痊愈。
 
按李济仁拟“温经羌独汤”散寒除湿,祛风通络止痛。方中羌活、独活皆为辛苦温燥之品,为常用药对。羌活药力雄厚,善祛上部风湿;独活药力稍缓,善祛下部风湿,两药相合,能散一身上下之风湿,通利关节而止痹痛;川乌、草乌有温经散寒、通络止痛之功,且具有明显镇痛和局麻作用,配用雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络,对疼痛以关节周围组织,尤其是肌肉疼痛,疗效较好;鸡血藤、活血藤养血活血、祛瘀舒筋止痛,鸡血藤养血之功优于活血藤,而活血藤更适于活血;淡全虫、蜈蚣祛风止痉、攻毒散结,其功专力雄,为治久痹、顽痹之要药,为防其耗血散血,配伍黄芪补气养血;秦艽祛风湿、舒经络而利关节;土茯苓泄浊解毒;用鹿衔草、豨莶草加强祛风湿、强筋骨而利关节。青风藤、粉萆薢、忍冬藤等功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛。李济仁认为痹证难在短时间内完全治愈,故治疗时应以某方为主,大法基本不变,辅药随证加减,以体现变中不变、不变中有变的规律。李济仁针对痹证的每一证型,均确定了大法、主方。治疗上除针对寒热分治外,多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。且李济仁一再强调辨病一定要与辨证相结合,才能发挥中医特色。(舒春 李振怡 安徽省皖南医学院  李艳 安徽省皖南医学院弋矶山医院)

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