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急性心肌梗死,心肺复苏术后中医治案

江苏省名中医龙家俊教授,从事中医临床、教学工作58载。笔者师从龙家俊学习10余载,受益匪浅,兹将其指导治疗(急性心肌梗死、心肺复苏术后)验案一则,记录如下:
 
王某,男,48岁,于2020年7月18日,因“剧烈胸闷胸痛1小时余”至我院急诊,诊治过程中反复出现室速、室颤、心脏骤停,伴有意识丧失,立即给予“电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸”等治疗,静脉输注“肾上腺素、多巴胺”等药物,经抢救1小时后意识恢复,立即行急诊PCI术,术毕收入院。临床见胸闷胸痛伴有濒死感,呈间歇性发作,伴恶心呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呈咖啡色,紧张焦虑,彻夜不寐。查体BP:99/69mmHg,舌质暗淡,苔白腻微黄伴有瘀斑,舌体下方见长约1.0厘米伤口,伴有渗血,脉急数无力,神清,精神萎靡,面色苍白,形寒肢冷,两下肺闻及少许湿罗音,心率99次/分,律齐,心音低,各瓣膜未及病理性杂音,腹软,剑突下压痛(+),无反跳痛。
 
辅助检查:心电图:窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,aVL、V2-V5导联ST段压低、T波倒置,阵发性心室颤动、室性心动过速。心肌酶:肌酸激酶5699.0u/L、乳酸脱氢酶1282u/L、羟丁酸脱氢酶1422.8u/L;心梗三项:肌酸激酶同工酶>100.0ng/mL,肌红蛋白282.2ng/mL,肌钙蛋白>50.00ng/ml。血生化:谷丙转氨酶180.7u/L,谷草转氨酶611.7u/L,葡萄糖16.21mmol/L,总胆固醇8.45mmol/L,甘油三酯12.64mmol/L,脑利钠肽304.3pg/ml,糖化血红蛋白:10.70%,余未示异常。冠状动脉造影:左主干未见明显狭窄,前降支管壁不规则,未见明显狭窄,回旋支中远段狭窄50%,右冠中段完全闭塞。
 
既往有“高血压病、2型糖尿病”病史5年余;2年前因“脑梗死”于外院住院治疗,未遗留明显后遗症。
 
诊断:(正虚阳脱型)真心痛。高血压病3级(极高危)、应激性溃疡、舌咬伤、2型糖尿病高脂血症、陈旧性脑梗死。
 
治疗方案:①西医:给予右冠中远段至中段植入支架一枚介入治疗,配合监测生命体征,抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降糖等药物基础治疗。②中医:请龙家俊教授远程会诊后,辨证为“寒凝心脉、正虚阳脱”;治之以“回阳救逆、益气固脱、通脉止痛”法。
 
方药:熟附片10g(先煎),川桂枝30g,北细辛5g,肉桂心9g,太子参30g,剖麦冬30g,五味子10g,小川连10g,生黄芪30g,酒黄精30g,红景天30g,炒赤芍30g,紫丹参30g,杜红花10g,抚川芎10g,菖蒲10g,广郁金10g,生山楂20g,福泽泻30g,决明子15g,广陈皮7g,降香片10g,3剂,水煎服,早晚各1次,每次200ml。
 
2020年7月21日(二诊)查房:患者神清,精神欠佳,全身乏力,活动后气喘,偶有胸闷胸痛,无恶心呕吐,纳可,夜寐不宁,上方熟附片改为15g(先煎),以大辛大热之品,温心阳、通心脉,3剂,水煎服。
 
2020年7月24日(三诊)查房:患者神清,精神一般,倦怠乏力,静息状态下无胸闷胸痛,无濒死感,紧张焦虑改善,舌苔白腻微黄,罩有紫气,舌体伤口愈合,瘀斑消失,脉细数乏力,大便干,时寐时醒。查体:BP100/68mmHg,两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率76次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛。查肝功能正常(谷丙转氨酶49.7u/L,谷草转氨酶34.8u/L);心梗三项:肌酸激酶同工酶1.1ng/mL,肌红蛋白13.4ng/mL,肌钙蛋白10.08ng/ml;尿葡萄糖+4。心脏彩超:左心室增大。因患者餐前波动10~15mmol/L,餐后波动15~20mmol/L,伴有尿糖,建议注射胰岛素降糖治疗,但患者拒绝,故上方黄连加量为15g,以泻心经实火,燥湿降糖,4剂,水煎服。
 
2020年7月28日(四诊)、2020年8月2日(五诊)、2020年8月24日(六诊)、2020年10月19日(七诊):其间病情稳定,以上方出入,调摄半年,门诊2次查肝肾功能、心肌酶:均未见异常。
 
按:该患者长期有高血压糖尿病高脂血症、脑梗死等基础疾病,龙老临床结合患者胸闷胸痛,舌质暗淡,苔白腻微黄伴有瘀斑,脉疾数无力,属中医“真心痛”范畴。
 
方中附子辛温大热,能上助心阳、下补肾阳,为“回阳救逆第一品药”;桂枝、肉桂均辛甘性热,辛热散寒以止痛,甘热助阳以补虚,桂枝长于助心阳、通心脉、止悸动,肉桂则长于补火助阳、引火归原;细辛辛温走窜,达表入里散寒力胜,配桂枝能驱脏腑之寒,佐附子能散诸疾之冷。附子桂枝细辛、肉桂,四药合力温通心阳、散寒止痛,以治心脉不通之候。其中黄连一药三用,其一调阴阳,黄连清心火,合温心阳之品,一阴一阳,阴阳兼顾,宗明代著名医学家张介宾主张“补益真阴元阳”之旨,暗合《景岳全书》之意:“善补阳者,必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必欲阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。其二交心肾,黄连合肉桂,即“交泰丸”,取黄连苦寒,入少阴心经,降心火,不使其炎上;取肉桂辛热,入少阴肾经,暖水脏,不使其润下;寒热并用,如此可得水火既济,正如《格致余论》所载:“人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火有降,一升一降,无有穷已,故生意存焉”。其三降血糖,现代研究发现黄连有确切的降血糖作用,且高血糖为冠心病发病的危险因素,可加速冠状动脉粥样硬化进程,故重用黄连不仅有降糖之功,兼有已病防变之意。太子参麦冬五味子,即“生脉饮”,以益气复脉,养阴生津;黄芪甘温,长于补气升阳,黄精甘平,为气阴双补之品,二药配生脉饮,以益心气、养心阴。红景天、赤芍丹参红花川芎,五药合力以活心络;菖蒲郁金二药同用,以通心窍;山楂、泽泻、决明子陈皮,四药合用健胃利湿、润肠通腑,顾护胃气,资生化之源;佐辛温芳香的降香,以理心气、止心痛。纵观全方,共奏“温心阳、清心火、交心肾、益心气、养心阴、活心络、通心窍、理心气、止心痛”之功,熔上述九法于一炉,故症状缓解迅速,真心痛得愈。
 
从该患者的救治过程看出,中医药早期介入治疗心血管科急危重症,整体平衡辨证治疗和西医循证医学治疗相结合,相得益彰,不仅可以提高临床治愈率、生存率,而且还能快速降低酶学指标及改善临床症状、远期预后,继承并发展了历代名医以“通法”为核心,治疗真心痛的经典思维,进而拓展了中医中药在心血管内科急危重症中的诊疗适应症。(蒋文波 徐俊伟)

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