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中医对心脏支架或搭桥术后的辨证施治 方药分析

李庆海治疗心脏支架或搭桥术后心系病经验
 
随着人们生活水平的提高,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病)发病率呈上升趋势,中老年人发病率较高。西医治疗冠心病多为药物和手术方法,大多患者行心脏造影或冠状动脉CT检查显示血管狭窄70%以上,建议行冠状动脉内支架植入术。此法解决了危重心肌缺血患者的梗死问题,降低了病死率。但手术亦存在局限性,尤其是心脏支架或搭桥后的并发症处理较为棘手[1]。研究表明,心脏支架术后并发症发生率达10.67%,部分患者出现术后冠状动脉再狭窄、术后焦虑抑郁及药物不良反应[2]。随着冠心病术后中医治疗的研究,中医治疗疗效也日渐凸显出优势。
 
李庆海教授,河南中医药大学博士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医40余载,从事心血管疾病临床研究多年,擅长中西医结合治疗冠心病术后心系诸症。笔者有幸跟师学习,受益良多。现将李庆海教授治疗心脏支架或搭桥术后心系病的经验详述如下。
 
1 中医对心脏支架或搭桥术后的认识
冠心病支架或搭桥术后出现的心系症状属中医“胸痹”“心悸”“真心痛”等范畴。其病位在心,为本虚标实之证,多由外邪侵袭、情志失调、年老体衰等导致;张仲景《金匮要略》以“阳微阴弦”高度概括了其病机[3];治法有活血化瘀、益气补血、调整脏腑阴阳等。部分心脏支架或搭桥术后患者反复出现气短、乏力、心前区憋闷疼痛等症状,甚至症状较术前加剧。李庆海教授认为术后诸症反复出现或加重的原因主要有3个方面,其一,术后气血耗伤,机体虚弱易感受外邪,邪盛气虚导致病情加重;其二,患者术后症状缓解后,存在饮食不节、嗜食肥甘厚味、不忌烟酒,导致肥胖、痰湿内盛等问题,使病情加重,缠绵难愈;其三,患者心脏支架或搭桥术后出现过度焦虑、抑郁症状,长期致病。谢小强等[4]认为术后血液的异常状态未发生本质改变,易再次造成冠状动脉慢性狭窄,引起心前区憋闷、疼痛等症状;术后患者气血大伤,出现面色发黄、头晕心悸失眠盗汗等症状,且“宗气不足”,出现气短声低,动则汗出,脉搏无力或心律失常等症状。
 
冠心病术后病机为本虚标实,气、血、阴、阳虚为本虚,痰饮、湿浊、瘀血为标实。李庆海教授认为该病可由气虚、阴虚、气滞、痰浊、瘀血、热毒致病,既可单独致病又可兼夹致病。气虚则无力推动机体津血正常运行,久之产生痰饮、瘀血,痰瘀互结,化为热毒。气虚、痰瘀互结为冠心病术后心系病的关键病机,治疗应以补气化痰、祛瘀解毒为大法。
 
2 中医对心脏支架或搭桥术后的辨证施治
李庆海教授受《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤的启发,自拟冠脉宁通方,方药组成为黄芪片、瓜蒌、酒薤白、法半夏白术、枳实、陈皮、绞股蓝、丹参红花黄连片、三七粉、水蛭粉等。该方主要用于治疗冠心病术后气虚、痰瘀互结兼有热毒者,可有效治疗冠心病术后患者心前区疼痛,长期规律服药还可防治支架术后再狭窄。治疗时可辨证加减用药,治疗不同证型的心系病证,并不拘于气虚、痰瘀互结兼有热毒证。李庆海教授认为冠心病术后病位在心,与五脏六腑相互影响,治疗上注重顾护脾胃,兼调心肝。脾为生痰之源,脾失健运,痰浊痹阻胸阳,胸阳不振,阻滞气机,久则致瘀,致心脉痹阻,因此痰瘀互结亦是心脾病理上相互影响的一种体现,脾胃和,则心自安。
 
3 方药分析
李庆海教授临床常以黄芪补气调动机体气血运行,用量可达40~100g。术后气伤血耗易发生气虚血瘀、心脉痹阻,气虚无以化津液,聚湿成痰,久之痰瘀互结致病。现代医家岳美中治疗冠心病亦重用黄芪、薤白之品[5],两药补而不滞,温而不凝,使瘀血祛,新血生。瓜蒌化痰散结,理气宽胸;法半夏辛温通阳,燥湿化痰;瓜蒌、法半夏同用加强燥湿化痰、散结之功;白术益气健脾祛湿;枳实理气化痰;陈皮健脾,理气化痰,可解黄芪补气太过,致胸憋闷之弊端。白术、枳实、陈皮合用可祛痰邪,复脾运;红花活血化瘀止痛;丹参当归凉血祛瘀;红花丹参合用加强活血化瘀之功;绞股蓝健脾益气、化痰,为治疗气虚兼血瘀胸痹之良药;水蛭粉具有化瘀利水作用,适用于冠心病术后肢体水肿兼有瘀象的患者,用量1~2g[6];黄连性寒凉,具有缓解黄芪半夏温燥之功。全方扶正兼祛邪,补而不过,滋而不腻,清而不寒,诸药合用,共奏补气活血、祛瘀解毒之功。现代药理学研究表明,黄芪有保护心血管细胞,稳定及改善冠状动脉血流作用,能降低血小板聚集,稳定斑块[7];红花增加冠状动脉血流量,减轻心肌缺血[8];绞股蓝有降低血脂、强心作用[8],是中老年人防治心脑血管病的有效中药。
 
4 典型案例
患者,男,64岁,2018年5月11日初诊。主诉:发作性心前区憋闷疼痛3年余,加重1年余。现病史:患者3年前劳累后出现心前区隐痛,休息后可缓解,未予治疗。1年后频发心绞痛,3个月前出现胸闷、剧烈胸痛,疼痛程度较前加重且持续时间延长,于当地医院查冠状动脉造影示:左主干可见斑块,末端局限狭窄60%,累及前降支及回旋支开口;前降支中段节段性狭窄95%;回旋支散在斑块,钝缘支弥漫性狭窄80%;右冠状动脉近段闭塞。后行心脏支架植入手术,植入支架4枚。既往史高血压3年,最高达145/90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa);轻度脂肪肝8年,平素口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。刻下症:心前区憋闷疼痛,伴喉咙发紧,气短,活动后明显加重,双下肢酸沉无力,口干口苦,偶有头晕耳鸣,记忆力下降,纳眠可,二便调,舌质暗红,苔薄白腻。西医诊断:冠心病高血压Ⅰ级。中医诊断:胸痹,证属气虚兼痰瘀热毒。治以补气兼化痰,活血祛瘀,清热解毒。方药组成:黄芪50g,麸炒白术20g,瓜蒌20g,酒薤白30g,法半夏9g,枳实10g,丹参30g,红花10g,黄连片10g,桂枝6g,羌活10g,三七粉3g(冲服),水蛭粉2g(冲服),14剂,每日1剂,水煎服,分早晚温服。
 
2018年5月24日二诊:诸症较前缓解,运动及劳累后轻微胸闷,休息可自行缓解,仍气短,头晕耳鸣,纳眠可,二便调,舌质暗,苔薄白,脉细滑。守上方黄芪加至80g,红花加至20g,桂枝加至10g。14剂,每日1剂,水煎服,分早晚温服。
 
2018年6月14日三诊:运动后无胸闷胸痛,情绪波动时偶有胸闷,气短明显减轻,偶有头晕耳鸣,纳眠可,二便调,舌质暗淡,苔薄白水滑,脉弦细滑。守上方黄芪加至90g,14剂,每日1剂,水煎服,分早晚温服。
 
2018年7月2日四诊:诉胸闷胸痛、气短未再发作,诸症好转,无肢体乏力,纳眠可,二便调,舌质暗淡,苔薄白稍腻,脉弦滑。继续守方服用,嘱患者上述药量减半,每2~3日服用1剂巩固治疗。
 
随访至今,患者上述诸症好转,病情平稳,近1年内活动锻炼均未诱发心绞痛及其他不适症状,且血压状态平稳。2019年7月27日于当地医院查冠状动脉CT示:左冠状动脉主干无斑块,未见异常狭窄,右冠状动脉主干可见支架植入,管腔未见狭窄,回旋支及钝缘支轻度狭窄,后降支动脉圆锥支、内壁尚光滑,管腔未见狭窄和扩张。
 
按语:本例患者行冠心病支架术后仍反复出现心绞痛及其他不适症状,经服用西药控制无效,李庆海教授予以自拟冠脉宁通方去陈皮,加桂枝羌活治疗。方中以大量剂黄芪扶正,兼活血化瘀,理气宽胸;与清热解毒药物配伍,扶正祛邪;少量桂枝可温阳化气,推动血液循环,改善肢体怕冷症状;羌活具有止痛的作用,现代药理学研究表明,羌活可增加心肌营养性血流量,改善心肌缺血,缓解心绞痛[8]。
 
5 小结
李庆海教授精究医理,注重医德,擅长治疗冠心病术后出现的严重心系病证。采用自拟冠脉宁通方加减治疗冠心病术后心系病证,有助于患者术后康复,值得临床进一步探讨及研究。心系病证属沉疴痼疾,患者须长期规律服药方可见效,且常保持饮食有节,生活规律,静心养性。
 
参考文献
[1]刘磊磊.心脏支架植入术并发症及其处理措施[J].中国实用医药,2013,8(13):75-76.
[2]李瑶,钟婷.心脏支架植入术后并发症以及护理措施探讨[J/CD].中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(6):119-120.
[3]张琦.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2008:100.
[4]谢小强,谢天方,章丽,等.心脑通脉方治疗心脏支架术后胸痛1例中医辨证分析[J].中国药业,2017,26(20):95-96.
[5] 岳美中.岳美中论医集[M].北京:人民卫生出版社,2015:119-120.
[6]谢秋利,宋巍巍,吴冠信,等.李庆海教授治疗心房颤动的临床经验[J].中医学报,2014,29(5):665-668.
[7] 郭爱新,刘炳波,刘冠军.复方丹参黄芪注射液治疗冠心病疗效观察[J].养生保健指南,2016,42(1):13.
[8]张廷模,杨正平.临床中药学[M].上海:上海科学技术出版社,2017:65-226.
 
来源:中国民间疗法 作者:陈胜燕 焦梦钰 连帅杰 李庆海
河南中医药大学第三附属医院

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